آيين نامه نحوه تاسيس بيمارستان
فصل اول:تعاریف
فصل دوم : شرايط تاسيس و بهره برداري
فصل سوم : شرح وظايف موسسان
فصل چهارم:شرح وظايف مسئولان فني
فصل پنجم : شرايط ساختماني،تجهيزاتي و پرسنلي
فصل ششم : مقررات بخش تغذيه
فصل هفتم : مقررات بهداشتي
فصل هشتم : مقررات بهداشت محيطي
فصل نهم :شرايط اختصاصي بخش هاي اتاق عمل
فصل دهم : شرايط ارزشيابي
فصل يازدهم : تخلفات
________________________________________
________________________________________
فصل اول:تعاریف
ماده1-بيمارستان يک موسسه پزشکي است که با استفاده از امکانات تشخيصي،درماني،بهداشتي،آموزشي و پژوهشي به منظور درمان و بهبودي سرپايي و بستري بصورت شبانه روزي تاسيس مي گردد.
تبصره 1-بيمارستان عمومي يک واحد بهداشتي و درماني است و بايد حداقل داراي چهار بخش بستري (داخلي-جراحي عمومي-زنان وزايمان –اطفال )و بخشهاي آزمايشگاه ،داروخانه،راديولوژي و فوريت هاي پزشکي (اورژانس)و تغذيه که همگي اجزاي لاينفک بيمارستان بوده که طبق ضوابط و آئين نامه هاي مربوط پروانه تاسيس و مسئول فني جداگانه صادر خواهد گرديد .
تبصره 2- بيمارستان تک تخصصي يک واحد بهداشتي و درماني است که در يک رشته تخصصي يا فوق تخصصي پزشکي فعاليت خواهد نمود.
تبصره 3-موسسين يا هيئت مديره بيمارستان هاي عمومي موظف هستند حداقل 20% ظرفيت تخت هاي مصوب بيمارستان تحت مديريت خود را به بستري کردن بيماران داخلي و اطفال اختصاص دهند .
تبصره 4-بيمارستان هاي عمومي موظفند در صورت نياز دانشگاه / دانشکده مربوطه 10% تخت هاي مصوب را به بخش سوختگي و 10% به بخش روانپزشکي اختصاص دهند که در اين صورت رعايت ضوابط مربوطه الزامي مي باشد .
ماده 2- در اين آئين نامه به منظور اختصار به وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکي (وزارت) و به دانشگاه يا دانشکده علوم پزشکي و خدمات بهداشتي – درماني (دانشگاه / دانشکده )و به کميسيون تشخيص امور پزشکي موضوع ماده 20 قانون مربوط به مقررات امور پزشکي ،دارويي و مواد خوردني و آشاميدني مصوب سال 1334 (با اصلاحات بعدي) کميسيون قانوني و به پروانه هاي تاسيس و مسئول فني (پروانه هاي قانوني) گفته مي شود .
فصل دوم : شرايط تاسيس و بهره برداري
ماده 3- اقدام به تاسيس هر نوع بيمارستان ،منوط به کسب موافقت اصولي و اجازه تاسيس از وزارت مي باشد .
ماده 4- اجازه تاسيس به کساني داده مي شود که صلاحيت آنها طبق ضوابط تعيين شده به تاييد کميسيون قانوني رسيده باشد.
تبصره 1- هر فرد مي تواندحداکثر در دو موسسه پزشکي بعنوان موسس(يکي بصورت حقيقي و يکي بصورت حقوقي)عضويت داشته باشد .
تبصره 2- متقاضيان تاسيس بيمارستان بايد حداقل ده نفر بوده بطوريکه شش نفر از اعضاء موسس (نصف بعلاوه يک) از گروه پزشکي و پيراپزشکي از مقطع کارداني با بالا که سه نفر آنها موسسان واحدهاي پاراکلينيک (آزمايشگاه –داروخانه-راديولوژي) و بقيه از ساير افراد حقيقي يا حقوقي باشند.
تبصره3- دوسوم سهام داران بيمارستان بايستي از فارغ التحصيلان گروه پزشکي و پيراپزشکي باشند، ضمناً هر فرد مي تواند حداکثر در دو موسسه پزشکي سهام دار شود.
ماده 5- شروع بکار، بهره برداري و ادامه فعاليت بيمارستان عمومي و تخصصي منوط به راه اندازي بخش هاي مختلف بيمارستان و فوريت هاي پزشکي و بکارگيري مسئولان فني بيمارستاني پس از تصويب کميسيون قانوني و اخذ مجوزهاي لازم از واحدهاي ذيربط وزارت و با رعايت ضوابط قانوني و مقررات مندرج در اين آئين نامه مي باشد .
ماده 6- صدور مجوز شروع بکار بيمارستان ها منوط به معرفي مسئولان فني و ساير افراد فني واجد شرايط با مدارک دانشگاهي جهت کليه نوبت هاي کاري و براي تمامي بخش هاي بيمارستاني به معاونت درمان دانشگاه /دانشکده وتاييد صلاحيت توسط کميسيون قانوني مي باشد .
تبصره – تمديد پروانه تاسيس و مسئولان فني براساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشکي کشور و ضوابط اعلام شده از سوي وزارت و نيز مفاد اين آئين نامه مي باشد .
ماده7- براي اخذ پروانه تاسيس (بهره برداري) معرفي حداقل50 % کادر پزشکي و پيراپزشکي بعنوان مسئول فني،پزشکان همکار و پيراپزشکان از دانش آموختگان گروه پزشکي و وابسته جوياي کار که در مراکز دولتي،خصوصي،خيريه،نهادها و ارگانها هيچ نوع فعاليتي نداشته باشند براي تمامي نوبت هاي کاري ضروري است .
ماده 8- مسئولان پذيرش و بايگاني بيمارستان ها بايستي از بين افراد جوياي کار رشته کارشناسي يا کارداني مدارک پزشکي انتخاب و معرفي مي شوند(درصورت نبودن فارغ التحصيل رشته هاي فوق الذکر بکارگيري افراد ساير رشته هاي گروه پزشکي جوياي کار نظير پرستاري بلامانع است ).
ماده 9- رعايت فعاليت حداکثر دو شيفت کاري براي کليه پزشکان (عمومي و متخصص) و کادر پيراپزشکي که در بيمارستان فعاليت مي کنند الزامي است و مجوز فعاليت همزمان براي دو محل در يک نوبت کاري براي افراد صادر نمي گردد .ضمناً يک پزشک حداکثر مي تواند با دو موسسه درماني (اعم از بيمارستان – درمانگاه و ...)همکاري داشته باشد.
ماده 10- پزشکاني که در بيمارستان فعاليت مي کنند (مسئولان فني و پزشکان همکار ) در همان نوبت کاري نمي توانند در مرکز ديگري فعاليت نمايند.
ماده 11- رعايت مفاد آئين نامه اجرايي قانون اجازه تاسيس مطب در بکارگيري پزشکان (عمومي و متخصص) بعنوان مسئول فني و يا پزشک همکار از سوي موسس يا موسسان و مسئولان فني بيمارستان الزامي است.
تبصره – اعضاي هيأت علمي تمام وقت جغرافيايي دانشگاهها/دانشکده ها نمي توانند در بيمارستان ها،درمانگاهها و ...غير سازماني خود فعاليت نمايند.
فصل سوم : شرح وظايف موسسان
ماده 12- اهم وظايف موسسان به شرح ذيل مي باشد :
الف)رعايت کليه قوانين و مقررات و دستورالعمل هاي وزارت و فراهم نمودن زمينه لازم براي اجراي آنها
ب) رعايت شئون پزشکي و ضوابط اسلامي ،اخلاقي و انساني و آئين نامه قانون انطباق امور پزشکي با موازين شرع مقدس و کليه دستورالعمل هاي مربوطه مورد تاييد وزارت
ج)رعايت و اجراي نظريات وپيشنهادات مسئول فني بيمارستان در امور پزشکي و فني بر اساس ضوابط
د)معرفي مسئولان فني بيمارستان،مسئولان فني بخش هاي پيراپزشکي (داروخانه،آزمايشگاه،راديولوژي وغيره )و کادر پيراپزشکي جوياي کار (با تاييد دانشگاه/دانشکده) براي تمام نوبت هاي فعال کاري و تمامي بخش هاي بيمارستان با رعايت فصل دوم مفاد همين آئين نامه
تبصره 1- جهت اخذ موافقت اصولي براي داير نمودن واحدهاي پيراپزشکي کليه موسسان و مسئولان فني جوياي کار واحدهاي ياد شده بايد از قبل آمادگي خود را براي همکاري با بيمارستان اعلام نموده باشند. لازم به تاکيد است که کليه واحدهاي فوق الذکر جزء لاينفک بيمارستان بوده و حق نصب تابلو در خارج بيمارستان را نداشته و نبايد داراي ورودي مستقل خارج از بيمارستان باشد. اين واحد ها نمي توانند از بيمارستان منفک و در خارج از آن کار کنند . حقوق مکتسبه براي ذينفعان منحصراً در بيمارستان قابليت اجرا دارد.
تبصره 2- افزايش بخش هاي باليني و پاراکلينيک به غير از داروخانه ،آزمايشگاه و راديولوژي منوط به اخذ مجوز جداگانه در چهارچوب نظام سطح بندي خدمات و ضوابط هريک از آئين نامه هاي مربوطه بوده و جزو لاينفک بيمارستان محسوب مي گردد .
ه ) کنترل و مراقبت وضعيت ساختماني،تاسيساتي و امور پشتيباني بيمارستان
و)درخواست تعويض مسئول فني با ذکر دليل و احراز آن توسط کميسيون قانوني
ز) برنامه ريزي و سازماندهي جهت جلب رضايت مراجعين و رعايت منشور حقوقي بيماران
ح) معرفي يک نفر از مسئولان فني سه نوبت کاري بعنوان رابط دانشگاه/دانشکده مربوطه که نامبرده ضمن انجام وظايف واحد مربوطه ،عهده دار ايجاد هماهنگي لازم بين مسئولان فني بيمارستان و دانشگاه /دانشکده ذيربط مي باشد.
ط) تعهد کتبي موسسان مبني بر همکاري با وزارت و دانشگاه/دانشکده ذيربط در هنگام بروز حوادث غير مترقبه و يا اعلام نياز از طرف آنها
ي)معرفي کتبي محل احداث بيمارستان در فاصله شش ماه بعد از موافقت اصولي ،شروع به احداث بيمارستان در سال دوم بعد از موافقت اصولي و تکميل و تجهيز و راه اندازي آن به فاصله 18 ماه از اعلام محل بيمارستان براي بيمارستان هاي زير 50 تخت تا 24 ماه براي بيمارستان
تبصره –عدم پيشرفت فيزيکي و تجهيزات به ميزان 75% به تشخيص کميسيون قانوني در مدت قيد شده موجب ابطال موافقت اصولي خواهد شد .در موراديکه پيشرفت پروژه بيشتر از 75%باشد حداکثر 6 ماه تا يکسال مهلت براي اتمام پروژه داده خواهد شد. هاي 50 تخت خوابي و 48 ماه براي بيمارستان هاي يکصد تخت خوابي
فصل چهارم : شرح وظايف مسئولان فني
ماده 13- اهم وظايف مسئولان فني بيمارستان عباتند از :
الف )نظارت برکليه امور فني خدمات پزشکي و پيراپزشکي بيمارستان و پاسخ گويي در ارتباط با اقدامات انجام شده مبتني بر قوانين،مقررات و دستوالعمل هاي وزارت
تبصره –با توجه به ضرورت حضور و کنترل و نظارت مستمر مسئول فني در نوبت کاري مربوطه ،مسئولان فني در زمان قبول مسئوليت فني نبايستي در محل ديگري (مطب،بيمارستان و . . .)اشتغال داشته باشند و پروانه مسئوليت فني همزمان نيز صادر نمي گردد .
ب ) سرپرستي کليه بخش هاي بستري ،درمانگاه و فوريت هاي پزشکي (اورژانس)
ج )کنترل و مراقبت وضعيت بهداشتي ،درماني،تجهيزات پزشکي و دارويي بيمارستان
د )نظارت بر انتخاب، بکارگيري و فعاليت نيروهاي انساني واجد شرايط و صلاحيت بر اساس ضوابط مورد قبول وزارت براي قسمت هاي مختلف بيمارستان و نظارت بر فعاليت هاي آنان براساس مقررات موجود
ه ) ايجاد هماهنگي لازم بين واحدها و بخش هاي مختلف بيمارستاني و تشکيل جلسات مربوطه بر اساس دستورالعمل هاي وزارت
و) نظارت بر حفظ شئون پزشکي و اجراي ضوابط انطباق امور پزشکي با موازين شرع مقدس و دستورالعمل هاي مربوطه.
ز) جلوگيري از اعمال پزشکي غير مجاز يا بدون انديکاسيون هاي علمي
ح) رسيدگي به شکايات بيماران در امور فني و پاسخ گويي به آنان و ساير مراجع ذيربط
ط) نظارت بر جمع آوري اطلاعات و آمار مربوط به ارائه خدمات ،نحوه فعاليت بيمارستان و تهيه گزارش در صورت درخواست مراجع ذيربط بر اساس قوانين و مقررات و دستورالعمل ها
ي ) کنترل و نظارت بر ارائه خدمات لازم به بيماران در تمام ساعات شبانه روز و ايام تعطيل با رعايت مقررات مصرح در اين آئين نامه
ک) کنترل و نظارت بر پذيرش موارد فوريت هاي پزشکي بدون پيش شرط و انجام خدمات درماني لازم در مورد بيماران اورژانس و در صورت هماهنگي جهت اعزام بيمار به مراکز تخصصي واجد شرايط
تبصره – بخش فوريت هاي پزشکي بيمارستان ها براساس تخصص هايي که مجوز آن را دريافت کرده بايستي امکانات،نيروهاي تخصصي وکادر پيراپزشکي مورد نياز را براي درمان بيماران اورژانسي بصورت 24 ساعته در اختيار داشته باشد و هيج بيمار اورژانسي به مرکز ديگر نبايستي انتقال داده شود مگر در شرايطي که در حيطه تخصصي بيمارستان نبوده که در اين صورت پس از انجام اقدامات اوليه درماني مستقيماً و يا از طريق ستاد هدايت و اطلاع رساني دانشگاه مربوطه اقدام به اخذ پذيرش مي گردد.
ل )نظارت بر گزارش دهي صحيح و به موقع مشخصات بيماران مبتلا به بيماري هاي واگير قابل گزارش،به مرکز بهداشت شهرستان مربوطه
م ) ارسال آمار کلي فعاليت هاي بيمارستان هر سه ماه يکبار به دانشگاه/دانشکده مربوطه طبق فرم مخصوص که از طرف وزارت در اختيار آنها قرار مي گيرد .
ن ) نظارت بر پذيرش بيماران و رعايت تعرفه هاي مصوب دولت طبق ضوابط مربوطه.
س ) اعلام نواقص و تخلفات ارتکابي در نوبت هاي کاري بيمارستان از وظايف و دستورالعمل هاي مربوطه (از جمله اقدامات خلاف موازين اسلامي ،قانوني ،شئون پزشکي و اخلاقي کادر پزشکي و پيراپزشکي ) به موسس بيمارستان ، وزارت ، دانشگاه/دانشکده مربوطه ، سازمان نظام پزشمي جمهوري اسلامي وساير مراجع ذيربط .
ش ) ايجاد هماهنگي بين مسئولان فني ونظارت بر عملکرد آنها .
ض ) شرکت در جلسات هماهنگي تشکيل شده از طرف دانشگاه/دانشکده ذيربط .
ف ) مسئولان فني بيمارستان مي توانند از موسسين بيمارستان نيز باشند و در هر حال هر فرد فقط مي تواند حداکثر مسئول فني دو نوبت کاري در هر شبانه روز باشد .
تبصره 1- هر يک از مسئولين فني در نوبت کاري خود مسئوليت آن قسمت از وظايف مربوط به خود را که در ارتباط با فعاليت هاي جاري بيمارستان است بعهده خواهند داشت .
تبصره 2-بيمارستان بايد داراي دفتر مخصوصي باشد و کليه مسئولان فني موظفند همه روزه پس از پايان کار خود اقدامات انجام شده در بيمارستان را طبق ضوابط مربوطه يادداشت و يا مشکلات به وجود آمده را در آن ثبت ، امضاء و ممهور به مهر نظام پزشکي نمايند .
تبصره 3- در صورت عدم امکان حضور هريک ار مسئولان فني بيمارستان به مدت حداکثر سه ماه با موافقت دانشگاه/دانشکده مربوطه ، مسئول فني موقت (جانشين ) مسئوليت هاي وي را بعهده خواهد گرفت و در صورت غيبت بيش از سه ماه در سال بايستي فرد ديگري بعنوان مسئول فني طبق ضوابط معرفي گردد.
تبصره 4- نام و مشخصات بيماران اورژانس بايد در دفتر مخصوص ثبت و اسامي افراد فوت شده بر حسب دستورالعمل هاي وزارت با ذکر علت و زمانبندي تعيين شده به معاونت مربوطه دانشگاه/دانشکده گزارش شود .
ماده 14- بيمارستان ها بايد حداقل يک دستگاه آمبولانس براي تمام ساعات در اختيار داشته باشند.
تبصره 1- آمبولانس بيمارستان صرفاً مجاز به انتقال يا جابجايي بيماران تحت درمان خود در موارد مورد نياز مي باشد.
تبصره 2- مشخصات فني،تجهيزلات ،ملزومات ،و خدمه آمبولانس بر اساس ضوابط مرکز مديريت حوادث و فوريت هاي پزشکي خواهد بود .
فصل پنجم : شرايط ساختماني،تجهيزاتي و پرسنلي
ماده 15- ضوابط فني،مساحت زمين و کليه فضاهاي فيزيکي بيمارستان از قبيل اورژانس،درمانگاه سرپايي،بخش هاي بستري،اتاق عمل،بخش هاي پاراکلينيکي و خدمات تشخيصي نقشه ساختمان و تاسيسات بيمارستان بايد منطبق با استانداردهاي وزارت وضوابط خاص بيمارستاني و تحت نظارت دفتر فني دانشگاه/دانشکده مربوطه باشد .
تبصره 1- تاييديه نهايي وزارت مبني بر انطباق اجراي ساختمان با نقشه مصوب اوليه جهت اخذ پروانه تاسيس و بهره برداري الزامي است .
تبصره 2- حداقل و نوع تعداد تخت هاي بيمارستاني با توجه به نظر وزارت يا دانشگاه/دانشکده مربوطه براساس ضوابط تعيين شده (سطح بندي خدمات و. . .)خواهد بود ولي بهر حال نبايد از 22 تخت کمتر باشد.
ماده 16-کليه قسمت هاي بيمارستان از جمله محوطه اتاق عمل،اتاق هاي بستري،سالن انتظار،آزمايشگاه و داروخانه بايد داراي وسائل ايمني از جمله کپسول ضد حريق نصب شده در محل مناسب ،دستگاه مشخص کننده دود(smoke Detector) باشد و کليه کارکنان آموزش هاي لازم در اين زمينه را ديده باشند بطوريکه در هر شيفت افراد آموزش ديده حضور داشته باشند.
ماده 17- بيمارستان با توجه به بخش هاي مربوطه طبق ضوابط تعيين شده توسط وزارت بايد به تمام لوازم و تجهيزات فني و اداري مورد نياز من جمله سيستم برق اضطراري مجهز باشد، استانداردهاي مربوط به تجهيزات فني و اداري طبق دستورالعمل هاي مربوطه خواهد بود.
تبصره –بيمارستان بايستي داراي واحد مهندسي پزشکي بطور مستقل يا در قالب قرارداد همکاري به منظور نگهداري و تعمير و کنترل کيفي دستگاه ها و ملزومات پزشکي باشد.
ماده18- نيروي انساني و پرسنل فني واجد شرايط مورد نياز بايد متناسب با نوع فعاليت بيمارستان بوده و طبق ضوابط تعيين شده توسط وزارت باشد.
فصل ششم : مقررات بخش تغذيه
ماده 19- بخش تغذيه بيمارستان بايد داراي دو واحد مديريت خدمات غذايي و مشاوره تغذيه و رژيم درماني باشد .
ماده 20- واحد مديريت خدمات غذايي مسئول نظارت بر تهيه و توزيع غذا و بهداشت فضاي آشپزخانه و سالن هاي غذا خوري و واحد مشاوره تغذيه و رژيم درماني مسئول تکميل برگه هاي اطلاعات تغذيه اي بيماران جهت استفاده در پرونده درماني ،تنظيم رژيمهاي غذايي و ارائه مشاوره تغذيه به بيماران در حين بستري و قبل از ترخيص مي باشد .
ماده 21- هر يک از دو واحد بخش تغذيه بايد داراي نيروي انساني مستقل باشند .
تبصره 1-براي واحد مشاوره تغذيه و رژيم درماني به ازاء هر 50 تخت بيمارستاني،يک کارشناس تغذيه در نظر گرفته شود .
تبصره 2- براي واحد مديريت خدمات غذايي با هر تعداد تخت بستري يک نفر کارشناس تغذيه لازم و کافي مي باشد.
تبصره 3- در بيمارستان هايي که کمتر از 50 تخت دارند،مسئوليت هر دو واحد بخش تغذيه مي تواند بر عهده يک کارشناس تغذيه باشد .
فصل هفتم : مقررات بهداشتي
ماده 22- مقررات بهداشتي به منظور کنترل عفونت در بيمارستان به شرح ذيل مي باشد :
الف ) هر بيمارستان بايد داراي يک کميته کنترل عفونت بيمارستان طبق ضوابط اعلامي وزارت باشد .
تبصره : مسئوليت نظارت بر برنامه هاي کنترل عفونت بيمارستان از جمله عملکرد صحيح تجهيزات استريل کننده ،آموزش هاي منظم دوره اي پرسنل و عملکرد صحيح آن بر عهده اين کميته است .
ب ) بيمارستان ها مکلفند بر اساس دستورالعمل کشوري کنترل عفونت که توسط وزارت اعلام مي گردد ،اقدام نمايند .
ج ) بيمارستان ها بايستي وسايل محافظت فردي (personal protective Equipment) متناسب با بخش مربوطه فراهم نمايند .
د ) هريک از بخش هاي داخلي،اطفال و عفوني بايستي داراي حداقل يک اتاق يک تخته تحت فشار منفي داراي يک پيش ورودي و داراي سرويس بهداشتي ( توالت و دستشوئي ) مستقل براي بستري بيماران نيازمند به ايزوله تنفسي باشند.
ه ) بخش ICU بايد داراي اتاق پيش ورودي با دستشوئي مناسب باشد .
و )اتاق هاي ايزوله تنفسي و اتاق انجام برونکوسکوپي بايد تحت فشار منفي باشند و تهويه آنها ضمن مجهز بودن به فيلتر HEPA ،توانايي تعويض هوا حدود 15-10 مرتبه در ساعت را داشته باشد .
ز ) اتاق هاي عمل بايد تحت فشار مثبت نسبت به فضاهاي بيروني بوده و تهويه آنها 2-15 مرتبه در ساعت هوا را تعويض نمايند . در مسير جريان هوا بايد فيلترهاي اوليه براي گردو غبار و فيلترنهايي HEPA وجود داشته باشد .
ح ) کليه پرسنل بويژه قسمت خدمات بيمارستان بايستي بر عليه هپاتيت B و ساير بيماري هايي که واکسيناسيون بر عليه آنها را وزارت ضروري مي داند واکسينه شوند .
فصل هشتم : مقررات بهداشت محيطي
ماده 23- مقررات بهداشتي که بايد در بيمارستان ها رعايت شود به شرح ذيل مي باشد :
الف : درب اصلي بيمارستان بايستي از طريق يکي از خيابانهاي اصلي و يا فرعي،قابل دسترسي براي ترددوسايل نقليه از جمله آمبولانس،ماشين هاي آتش نشاني و . . . و دور از هر نوع مراکز مزاحم و آلوده کننده باشد.
ب : آب بيمارستان از شبکه هاي عمومي آب آشاميدني تامين شده يا داراي شبکه آب خصوصي با رعايت استانداردهاي آب آشاميدني کشور باشد و همچنين داراي مخزن ذخيره آب به ميزان کافي باشد و کنترل هاي بهداشتي در مورد مخازن ذخيره آب صورت گيرد .
ج : سيستم جمع آوري فاضلاب بيمارستان بايد سيستمي باشد که سطوح ،خاک،آبهاي سطحي و آبهاي زيرزميني را آلوده نکند ،بندپايان و جوندگان به آن دسترسي نداشته باشند و متعفن و بد منظره نباشد با اولويت روش هاي زير :
1- چنانچه شهرداري داراي سيستم جمع آوري ،تصفيه و دفع فاضلاب در حال بهره برداري و کارآمد باشد .دفع فاضلاب بيمارستان به سيستم همانند مشترکين فاضلاب عادي خواهد بود .
2- در مورد شهرهايي که داراي شبکه جمع آوري فاضلاب بوده و فاقد تصفيه خانه باشند .اتصال فاضلاب بيمارستان به شبکه پس از استفاده از سپتيک تانک و ضدعفوني کامل پساب بلامانع است .
3- در صورت عدم سيستم شبکه فاضلاب در منطقه ، سيستم کامل تصفيه فاضلاب براي بيمارستان الزامي است .
د: روش جمع آوري زباله هاي خطرناک (عفوني)
1-زباله هاي خطرناک (عفوني) در مبدأ توليد از زباله هاي معمولي (عادي)تفکيک شده و در کيسه هاي زرد رنگ مقاوم ضد نشت،جمع آوري و در مخزن زردرنگ قابل شستشو و ضدعفوني نگهداري گردد و پس از جمع آوري بايستي به نحوي به زباله هاي بي خطر تبديل شود و در حمل و نقل آن ضوابط بهداشتي رعايت گردد .
2- کليه سرنگ هاي استفاده شده و زباله هاي تيز و برنده در قسمت هاي مختلف بيمارستان بايستي طبق دستورالعمل هاي وزارت در ظروف استاندارد (Safty box) جمع آوري و به نحو مقتضي امحاءگردد.
3- زباله هاي معمولي (عادي) بيمارستان در کيسه زباله مشکي رنگ مقاوم ضد نشت،جمع آوري و در مخزن آبي رنگ قابل شستشو و ضدعفوني نگهداري گردد.
4- به تعداد کافي مخزن زباله با رنگ و حجم مناسب سالم – درب دار پدالي در بخش هاي مختلف بيمارستان قرارداده شود وبه طور مرتب زباله ها تخليه(حداقل هر نوبت کاري) و زباله دانها شستشو و ضدعفوني شود.
5-پسماندهاي پرتوزا (راديواکتيو) تحت شرايط خاص خود زير نظر مسئول بهداشت پرتوها (فيزيک بهداشت )بخش مربوطه برابر ضوابط اعلام شده توسط وزارت و سازمان انرژي اتمي مديريت خواهند شد .
6- اعضا و اندام هاي قطع شده و جنين بايستي مجزا جمع آوري و جهت دفن به گورستان محل حمل شده و به روش خاص خود دفن گردد.
- هنگاميکه سه چهارم ظروف و کيسه هاي زباله پر شد ،بايد درب آنها را بسته و به محل نگهداري موقت انتقال داد.
7-حمل زباله ها در داخل بخش هاي بيمارستان بايد بوسيله ترولي چرخدار يا ظروف (bip) چرخدار يا گاري هايي که براي هيچ منظور ديگري از آنها استفاده نمي شود انجام گردد . تعويض ترولي يا گاري چرخدار از انتهاي بخش تا محل نگهداري موقت ضروري است .
8- محل نگهداري موقت زباله داراي اتاق با فضاي مناسب با حجم زباله هاي توليد شده ،درب دار ،مسقف با شرايط بهداشتي از جمله:
کف سالم و قابل شستشو نشت ناپذير و محکم- داراي شيب مناسب بطرف کفشوي-وصل پساب به سيستم تصفيه بيولوژيکي فاضلاب يا چاه جاذب –ديوارها تاسقف قابل شستشو –داراي شيرآب سرد و گرم-غير قابل نفوذ براي حشرات و حيوانات – جهت نگهداري انواع زباله قسمت بندي و علامت گذاري شده باشد –ارتباط مناسب با بخشها داشته باشد –از بخش هاي مانند آشپزخانه دور بوده داراي تهويه باشد –مجهز به سيستم خنک کننده باشد–مجهز به قفل باشد–وسيله جمع آوري پسماندها به راحتي به محل ذخيره دسترسي داشته باشد. هيچ کيسه محتوي زباله بدون داشتن برچسب و تعيين نوع محتواي کيسه از محل توليد خارج نشود.
-کليه پرسنل در خصوص تفکيک زباله آموزش هاي لازم راديده باشند .افرادي که وظيفه جمع آوري حمل و دفع زباله هاي خطرناک را بعهده دارند نسبت به خطرات اين مواد آگاه باشند و آموزش هاي لازم را ديده باشند.
9- دفع زباله هاي بيمارستان مطابق دستورالعمل هاي مربوطه خواهد بود.
ه ) مراکز نگهداري و تهيه و توزيع مواد غذايي (آشپزخانه –سردخانه-انبار و آبدار خانه) برابر مقرات ماده 13 قانون مواد خوردني ،آشاميدني ،آرايشي و بهداشتي خواهد بود .
رختشوي خانه بايد از نور ،تهويه و فضاي کافي برخوردار باشد ،تفکيک البسه آلوده،شستشو با ماشين لباسشويي مناسب ،ضدعفوني ،به نحو مقتضي اعمال گردد و کف و ديوارها قابل شستشو بوده و از سيستم فاضلاب مناسب استفاده گردد،محل رختشوي خانه ،تاسيسات و تجهيزات و خشک کني و توزيع البسه و ملحفه برابر دستورالعمل هاي مربوط باشد. البسه آغشته به مواد دفعي بايد جداگانه جمع آوري به طرز بهداشتي ضدعفوني و شستشو شود.
و: ضوابط عمومي بهداشت محيط بخش ها
-کف کليه قسمت ها بايستي سالم،با دوام قابل شستشو و غير قابل نفوذ به آب و بدون ترک خوردگي،به رنگ روشن،جنس مقاوم و بدون خلل و فرج باشد.
- ديوارو سقف کليه قسمت ها بايستي سالم ،فاقد شکستگي و ترک خوردگي،به رنگ روشن بوده و ديوارها تا ارتفاع حداقل 180 سانتي متر از کف از جنس مقاوم و صيقل (بدون خلل و فرج) به رنگ روشن و قابل شستشو و ضدعفوني کننده باشد.
- سرويس هاي بهداشتي (توالت ،دستشويي وحمام )علاوه بر رعايت مشخصات کف و ديوار فوق الذکربايد تا سقف قابل شستشو باشد .
- توالت بايد داراي کاسه توالت سالم و بدون ترک خوردگي به رنگ روشن ،فلاش تانک ،تهويه مناسب و دستشويي و صابون مايع و فضاي کافي براي همراه کمکي بيمار داشته باشد .
- توالت و حمام براي زنان و مردان به تعداد کافي وجود داشته باشد .
- وجود توالت فرنگي ضرورت دارد .
- نصب دستگيره جهت استفاده بيمار از توالت الزامي است.
- قفل توالت و حمام بخشها بايستي با کليد مخصوص قابل بازشدن از بيرون باشد.
-در کليه اتاق ها نصب دستشويي با اطراف کاشيکاري شده به ابعاد يک متر و اتصال فاضلاب آن به سيستم قاضلاب بيمارستان ضروري است .
- کليه پنجره هاي بازشو اتاق بايستي مجهز به حفاظ و توري سيمي ضد زنگ باشد.
- ميزان نور در اتاق هاي بستري بيمار بايد مناسب باشد .
- کليه تخت خواب ها سالم و رنگ آميزي شده و استاندارد باشند(تخت خوابهاي استريل نياز به رنگ آميزي ندارند).
- تعبيه زنگ اخبار و کمد کوچک شخصي در دسترس بيمار ضروري است.
کليه وسايل تخت بيمار از قبيل ملحفه ها ،تشک ،پتو، بالش و رو تختي ها بايد بطور مرتب و حداقل روزي يکبار تعويض گردد بنحويکه پيوسته سالم ،تميزو عاري از آلودگي باشد .کليه پنجره هاي مشرف به کوچه ها و خيابان هاي پرسرو صدا بايد داراي شيشه دوجداره باشد.
ميز مخصوص غذا و کمدهاي کنار تخت بايستي سالم و رنگ آميزي شده و تميز و فاقد گوشه هاي تيز باشند(ميزها و کمدهاي استيل نياز به رنگ آميزي ندارند).
اتاق ها و کليه وسايل و تجهيزات موجود در آن بطور روزانه نظافت گردد.
تهويه کليه اتاق ها مي بايست به نحو مناسب و بهداشتي انجام شود بطوريکه به منظور ايجاد حرارت و برودت لازم بايستي از سيستم تهويه مطبوع يا از سيستم حرارت مرکزي (شوفاژ) و کولر (آبي – گازي )استفاده شود .
تبصره- در خصوص بيمارستان هاي جديد الاحداث استفاده از سيستم تهويه مطبوع ضروري است.
از استقرار گلدانهاي خاکدار در کليه اتاق هاي بيماران خودداري گردد.
کف کليه اتاق ها و راهروها در بخش ها بايستي بطور مرتب در هر نوبت کاري نظافت و سپس با تي آغشته به محلول مناسب ضدعفوني گردد.
کليه توالتها،دستشويي ها و حمام هاي بخش ها بايستي بطور مرتب و حداقل در دو نوبت کاري و روزانه تميز و ضدعفوني گردد.
وجود حداقل يک نفر کارشناس بهداشت محيط شاغل در بيمارستان که بطور مستمر (روزانه) عوامل بهداشت محيطي بيمارستان را کنترل نمايد ،ضروري است.
هنگام صدور پروانه تاسيس و بهره برداري تاييديه معاونت بهداشتي دانشگاه/دانشکده مربوطه براي بيمارستان ضرورت دارد .
کليه دستورالعمل هاي بهداشت محيطي ابلاغي از طرف وزارت لازم الاجر مي باشد .
ماده 24- بيمارستان بايد داراي سردخانه جسد با فضاي کافي جهت نگهداري اجساد باشد و محل سردخانه بايد داراي تهويه مناسب –کف شور و سيستم فاضلاب مناسب بوده و تجهيزات لازم جهت شستشوي منظم آن وجود داشته باشد .کف و ديوار ها تا سقف کاشي قابل شستشو باشد.
همچنين محل آن دور از دسترس و ديد بيماران و مراجعين و دور از محل نگهداري مواد غذايي و آشپزخانه باشد و تردد آمبولانس حمل جسد به آساني و در مسيري غير از ورود و خروج بيماران و همراهان صورت پذيرد.
فصل نهم :شرايط اختصاصي بخش هاي اتاق عمل
ماده 25- اتاق هاي عمل ضمن دارا بودن شرايط بهداشتي ساير اتاق ها ،بايستي داراي شرايط ويژه به شرح ذيل باشد :
الف : کف- در کليه قسمت هاي اتاق عمل بايد سالم ،بدون درز و شکاف و جنس آن از کف پوش مناسب و به گونه اي باشد که ذرات از آن جدا و در فضا پخش نگردد و نيز غير قابل نفوذ به آب و قابل شستشو بوده و محل اتصال کف به ديوار بدون زاويه باشد .
ب : ديوارها بايد تا سقف کاشي کاري و رنگ کاملاً روشن ،سالم ، بدون درز و شکاف و ترک خوردگي و مقاوم به مواد ضدعفوني کننده و پاک کننده باشد .
ج : سقف سالم ، بدون درز و شکاف و ترک خوردگي و به رنگ روشن و قابل شستشو باشد .
د : ورودي به بخش اتاق عمل (خط قرمز) مي بايستي بوسيله حفاظي به ارتفاع 20 سانتي متر از فضاهاي طرفين جدا شود.
ح : کليد و پريزهاي برق ضد جرقه و داراي اتصال زمين باشند.
و : توالت و دستشويي با شرايط بهداشتي به تعداد کافي در مجموعه اتاق هاي عمل قبل از اتاق رختکن و خط قرمز در نظر گرفته شود.
ز: قفسه هاي لباس اتاق عمل بايستي داراي شرايط بهداشتي بوده و براي کل پرسنل اتاق عمل مجزا باشد.
ط : هوا بطور مرتب با روش مناسب تهويه و رطوبت نسبي آن بين 60-50 درصد و دماي خشک بين 24-20 درجه سانتي گراد باشد.
ي : اتاق عمل بايستي بطور مرتب و به روش مناسب ضد عفوني گردد.
ک : محل رختکن جراح و کادر پرستاري و تکنسين ها ضمن برخورداري از شرايط بهداشتي و رعايت موازين اطباق بايد داراي کمد لباس انفرادي و دوش نيز باشد.
ل: وجود اتاق وسايل استريل با قفسه هاي مورد لزوم جهت نگهداري وسايل رسيده از بخش CSR (بخش استريليزاسيون مرکزي ) الزامي است.
م : جهت نگهداري وسايل تميز کننده و تجهيزات مکانيکي نظافت ،مواد پاک کننده و ضدعفوني کننده ،بايستي اتاق مخصوص با شرايط بهداشتي در نظر گرفته شود.
وجود يک محل شستشوي مجهز به سيستم آب گرم و سرد و تسهيلاتي براي تميز کردن و ضدعفوني کردن پوتين ها ،چمکه ها و کفش ها و تي الزامي است .
ص) اتاق استراحت کادر اتاق عمل بايستي در قسمت رختکن هاي محوطه بخش اتاق عمل مستقر گردد .
ع ) کليه توالت ها،دستشوئي ها و حمام هاي اتاق عمل بايستي بطور مرتب و روزانه حداقل دو مرتبه با مواد ضد عفوني کننده مناسب گند زدايي گردد .
ف) سينک اسکراپ براي خانم ها و آقايان بايد جدا باشد.
ماده 26- کليه شرايط،استانداردهاي ساختماني و ايمني ساختمان ،تجهيزات پزشکي و بهداشتي ساير بخش ها براساس ضوابط وزارت خواهد بود.
ماده 27- کليه بيمارستان ها موظفند ضوابط و دستوالعمل جديد صادره از سوي وزارت را رعايت نمايند.
ماده28- تمديد پروانه هاي تاسيس بر اساس اين آئين نامه و ساير ضوابط وزارت بوده و تمديد پروانه مسئولان فني بيمارستان ها و بخش هاي پاراکلينيک بر اساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشکي و ساير ضوابط تعيين شده از جمله نظارت هاي مستمر در اين آئين نامه خواهد بود.
تبصره : تمديد پروانه تاسيس بيمارستان هر پنج سال بر اساس ضوابط مذکور مي باشد و حداکثر زمان براي اصلاح شش ماه خواهد بود.
ماده 29- بازرسان و مسئولان نظارت هنگام ارزشيابي و ارزيابي بيمارستان و بازديدهاي دوره اي خود موظفند موارد مندرج در اين آئين نامه را مورد توجه قرار دهند .
فصل دهم : شرايط ارزشيابي
ماده 30- درجه ارزشيابي بيمارستان ها طبق ارزشيابي ساليانه بر اساس ضوابط مربوطه مشخص مي گردد.
تبصره –چنانچه نتيجه ارزشيابي ساليانه زير استاندارد باشد بر اساس ماده 23 آئين نامه اجرايي ماده 8 قانون تشکيل وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي مصوب سال 1367 عمل و در صورت لزوم بيمارستان تعطيل خواهد گرديد .
ماده 31- بيمارستان بايد داراي کميته هاي فعال مندرج در ضوابط ارزشيابي باشد .
ماده 32- تعيين علائم و نشانه هاي عمومي داخل محوطه بيمارستان ،راهروها،بخش ها،نحوه شناسايي و تفکيک پرسنل،بيماران ،کارکنان پشتيباني ،و . . . مطابق ضوابط و دستورالعمل هاي وزارت خواهد بود.
فصل يازدهم : تخلفات
ماده 33- چنانچه مسئولان بيمارستان اعم از موسس ياموسسان،مسئول يا مسئولان فني و . . . از ضوابط تعيين شده دراين آئين نامه و يا دستورالعمل هاي ابلاغي توسط وزارت تخطي نمايد به ترتيب زير رفتار خواهد شد:
الف : بار اول تذکر باقيد موضوع در صورتجلسه بازرسي محل توسط وزارت يا دانشگاه/دانشکده ذيربط
ب : بار دوم اخطار کتبي توسط وزارت يا دانشگاه/دانشکده ذيربط
ج : تنزل يک درجه ارزشيابي بيمارستان در صورت عدم توجه به سه نوبت تذکر کتبي دانشگاه/دانشکده مربوطه و اعلام موضوع به سازمان هاي بيمه گر.
تبصره : در صورتيکه نتيجه ارزشيابي بصورتي باشد که در هر سه ماه يکبار درجه ارزشيابي يک درجه تنزل يابد تا وقتي زير استاندارد قرار گيرد تعطيلي بيمارستان مطابق تبصره ماده 27 مقدور خواهد بود.
د : در صورت تکرار و ادامه تخلف و عدم توجه به اخطارهاي قبلي چنانچه اعمال انجام شده در قالب قانون تعزيرات حکومتي (در امور بهداشتي-درماني) باشد،موضوع به کميسيون ماده 11 قانون ياد شده و در ساير موارد موضوع به محاکم عمومي احاله خواهد شد .
د : در صورت تکرار و ادامه تخلف و عدم توجه به اخطارهاي قبلي چنانچه اعمال انجام شده در قالب قانون تعزيرات حکومتي (در امور بهداشتي-درماني) باشد،موضوع به کميسيون ماده 11 قانون ياد شده و در ساير موارد موضوع به محاکم عمومي احاله خواهد شد .
تبصره 1- روش هاي اجرايي تصميمات کميسيون مزبور و آراء محاکم قضايي در کميسيون قانوني مطرح و جهت اجرا به واحدهاي ذيربط ابلاغ مي گردد.
تبصره 2-دانشگاه/دانشکده ها و بازرسان مربوطه بايد موارد تخلف را منطبق با ضوابط قانوني و آئين نامه و دستورالعمل هاي مربوطه بطور مشخص در صورت جلسات و مکاتبات قيد و رونوشت آن را به وزارت منعکس نمايند.
ماده 34- مطابق ماده 4 آئين نامه اجرايي قانون تمرکز موسسات صحي مملکتي مصوب سال 1333،وزارت مجاز است که هر يک از موسسات درماني و تشخيصي کشور را هر زمان لازم باشد مورد بازرسي قرار داده مسئولان بيمارستان مکلفند که هر نوع اطلاعات لازم را در دسترس بازرسان وزارت و يا دانشگاه /دانشکده قرار دهند و چنانچه در وسايل ،لوازم،بنا و اداره موسسه درماني نقصي مشاهده و گزارش شد، مکلف به رفع آن مي باشند . در صورت تسامع مسئولين بيمارستان چنانچه وزارت تشخيص دهد که عدم اجراي امور مذکور موجب بروز مشکلات بهداشتي – درماني مي شود مي تواند بعد از اخطار کتبي ،دستور تعطيلي موسسه تا رفع نواقص را بدهد و در صورت عدم توجه بيمارستان ،درخواست لغو دائم پروانه تاسيس را از مراجع ذيصلاح نمايد.
ماده 35- اين آئين نامه در 35 ماده و 36 تبصره جايگزين آئين نامه هاي قبلي و به استناد ماده 24 قانون مربوط به مقررات امور پزشکي و دارويي و خوردني و آشاميدني مصوب 1334 (با اصلاحات بعدي) در تاريخ 24/12/1383 به تصويب رسيد و با رعايت آئين نامه تاسيس مطب مصوب هيأت وزيران و قوانين سازمان نظام پزشکي و ساير مقررات قابل اجراست. با ابلاغ اين آئين نامه ،آئين نامه هاي قبلي مرتبط باتاسيس بيمارستان ملغي مي گردد .
فصل دوم : شرايط تاسيس و بهره برداري
فصل سوم : شرح وظايف موسسان
فصل چهارم:شرح وظايف مسئولان فني
فصل پنجم : شرايط ساختماني،تجهيزاتي و پرسنلي
فصل ششم : مقررات بخش تغذيه
فصل هفتم : مقررات بهداشتي
فصل هشتم : مقررات بهداشت محيطي
فصل نهم :شرايط اختصاصي بخش هاي اتاق عمل
فصل دهم : شرايط ارزشيابي
فصل يازدهم : تخلفات
________________________________________
________________________________________
فصل اول:تعاریف
ماده1-بيمارستان يک موسسه پزشکي است که با استفاده از امکانات تشخيصي،درماني،بهداشتي،آموزشي و پژوهشي به منظور درمان و بهبودي سرپايي و بستري بصورت شبانه روزي تاسيس مي گردد.
تبصره 1-بيمارستان عمومي يک واحد بهداشتي و درماني است و بايد حداقل داراي چهار بخش بستري (داخلي-جراحي عمومي-زنان وزايمان –اطفال )و بخشهاي آزمايشگاه ،داروخانه،راديولوژي و فوريت هاي پزشکي (اورژانس)و تغذيه که همگي اجزاي لاينفک بيمارستان بوده که طبق ضوابط و آئين نامه هاي مربوط پروانه تاسيس و مسئول فني جداگانه صادر خواهد گرديد .
تبصره 2- بيمارستان تک تخصصي يک واحد بهداشتي و درماني است که در يک رشته تخصصي يا فوق تخصصي پزشکي فعاليت خواهد نمود.
تبصره 3-موسسين يا هيئت مديره بيمارستان هاي عمومي موظف هستند حداقل 20% ظرفيت تخت هاي مصوب بيمارستان تحت مديريت خود را به بستري کردن بيماران داخلي و اطفال اختصاص دهند .
تبصره 4-بيمارستان هاي عمومي موظفند در صورت نياز دانشگاه / دانشکده مربوطه 10% تخت هاي مصوب را به بخش سوختگي و 10% به بخش روانپزشکي اختصاص دهند که در اين صورت رعايت ضوابط مربوطه الزامي مي باشد .
ماده 2- در اين آئين نامه به منظور اختصار به وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکي (وزارت) و به دانشگاه يا دانشکده علوم پزشکي و خدمات بهداشتي – درماني (دانشگاه / دانشکده )و به کميسيون تشخيص امور پزشکي موضوع ماده 20 قانون مربوط به مقررات امور پزشکي ،دارويي و مواد خوردني و آشاميدني مصوب سال 1334 (با اصلاحات بعدي) کميسيون قانوني و به پروانه هاي تاسيس و مسئول فني (پروانه هاي قانوني) گفته مي شود .
فصل دوم : شرايط تاسيس و بهره برداري
ماده 3- اقدام به تاسيس هر نوع بيمارستان ،منوط به کسب موافقت اصولي و اجازه تاسيس از وزارت مي باشد .
ماده 4- اجازه تاسيس به کساني داده مي شود که صلاحيت آنها طبق ضوابط تعيين شده به تاييد کميسيون قانوني رسيده باشد.
تبصره 1- هر فرد مي تواندحداکثر در دو موسسه پزشکي بعنوان موسس(يکي بصورت حقيقي و يکي بصورت حقوقي)عضويت داشته باشد .
تبصره 2- متقاضيان تاسيس بيمارستان بايد حداقل ده نفر بوده بطوريکه شش نفر از اعضاء موسس (نصف بعلاوه يک) از گروه پزشکي و پيراپزشکي از مقطع کارداني با بالا که سه نفر آنها موسسان واحدهاي پاراکلينيک (آزمايشگاه –داروخانه-راديولوژي) و بقيه از ساير افراد حقيقي يا حقوقي باشند.
تبصره3- دوسوم سهام داران بيمارستان بايستي از فارغ التحصيلان گروه پزشکي و پيراپزشکي باشند، ضمناً هر فرد مي تواند حداکثر در دو موسسه پزشکي سهام دار شود.
ماده 5- شروع بکار، بهره برداري و ادامه فعاليت بيمارستان عمومي و تخصصي منوط به راه اندازي بخش هاي مختلف بيمارستان و فوريت هاي پزشکي و بکارگيري مسئولان فني بيمارستاني پس از تصويب کميسيون قانوني و اخذ مجوزهاي لازم از واحدهاي ذيربط وزارت و با رعايت ضوابط قانوني و مقررات مندرج در اين آئين نامه مي باشد .
ماده 6- صدور مجوز شروع بکار بيمارستان ها منوط به معرفي مسئولان فني و ساير افراد فني واجد شرايط با مدارک دانشگاهي جهت کليه نوبت هاي کاري و براي تمامي بخش هاي بيمارستاني به معاونت درمان دانشگاه /دانشکده وتاييد صلاحيت توسط کميسيون قانوني مي باشد .
تبصره – تمديد پروانه تاسيس و مسئولان فني براساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشکي کشور و ضوابط اعلام شده از سوي وزارت و نيز مفاد اين آئين نامه مي باشد .
ماده7- براي اخذ پروانه تاسيس (بهره برداري) معرفي حداقل50 % کادر پزشکي و پيراپزشکي بعنوان مسئول فني،پزشکان همکار و پيراپزشکان از دانش آموختگان گروه پزشکي و وابسته جوياي کار که در مراکز دولتي،خصوصي،خيريه،نهادها و ارگانها هيچ نوع فعاليتي نداشته باشند براي تمامي نوبت هاي کاري ضروري است .
ماده 8- مسئولان پذيرش و بايگاني بيمارستان ها بايستي از بين افراد جوياي کار رشته کارشناسي يا کارداني مدارک پزشکي انتخاب و معرفي مي شوند(درصورت نبودن فارغ التحصيل رشته هاي فوق الذکر بکارگيري افراد ساير رشته هاي گروه پزشکي جوياي کار نظير پرستاري بلامانع است ).
ماده 9- رعايت فعاليت حداکثر دو شيفت کاري براي کليه پزشکان (عمومي و متخصص) و کادر پيراپزشکي که در بيمارستان فعاليت مي کنند الزامي است و مجوز فعاليت همزمان براي دو محل در يک نوبت کاري براي افراد صادر نمي گردد .ضمناً يک پزشک حداکثر مي تواند با دو موسسه درماني (اعم از بيمارستان – درمانگاه و ...)همکاري داشته باشد.
ماده 10- پزشکاني که در بيمارستان فعاليت مي کنند (مسئولان فني و پزشکان همکار ) در همان نوبت کاري نمي توانند در مرکز ديگري فعاليت نمايند.
ماده 11- رعايت مفاد آئين نامه اجرايي قانون اجازه تاسيس مطب در بکارگيري پزشکان (عمومي و متخصص) بعنوان مسئول فني و يا پزشک همکار از سوي موسس يا موسسان و مسئولان فني بيمارستان الزامي است.
تبصره – اعضاي هيأت علمي تمام وقت جغرافيايي دانشگاهها/دانشکده ها نمي توانند در بيمارستان ها،درمانگاهها و ...غير سازماني خود فعاليت نمايند.
فصل سوم : شرح وظايف موسسان
ماده 12- اهم وظايف موسسان به شرح ذيل مي باشد :
الف)رعايت کليه قوانين و مقررات و دستورالعمل هاي وزارت و فراهم نمودن زمينه لازم براي اجراي آنها
ب) رعايت شئون پزشکي و ضوابط اسلامي ،اخلاقي و انساني و آئين نامه قانون انطباق امور پزشکي با موازين شرع مقدس و کليه دستورالعمل هاي مربوطه مورد تاييد وزارت
ج)رعايت و اجراي نظريات وپيشنهادات مسئول فني بيمارستان در امور پزشکي و فني بر اساس ضوابط
د)معرفي مسئولان فني بيمارستان،مسئولان فني بخش هاي پيراپزشکي (داروخانه،آزمايشگاه،راديولوژي وغيره )و کادر پيراپزشکي جوياي کار (با تاييد دانشگاه/دانشکده) براي تمام نوبت هاي فعال کاري و تمامي بخش هاي بيمارستان با رعايت فصل دوم مفاد همين آئين نامه
تبصره 1- جهت اخذ موافقت اصولي براي داير نمودن واحدهاي پيراپزشکي کليه موسسان و مسئولان فني جوياي کار واحدهاي ياد شده بايد از قبل آمادگي خود را براي همکاري با بيمارستان اعلام نموده باشند. لازم به تاکيد است که کليه واحدهاي فوق الذکر جزء لاينفک بيمارستان بوده و حق نصب تابلو در خارج بيمارستان را نداشته و نبايد داراي ورودي مستقل خارج از بيمارستان باشد. اين واحد ها نمي توانند از بيمارستان منفک و در خارج از آن کار کنند . حقوق مکتسبه براي ذينفعان منحصراً در بيمارستان قابليت اجرا دارد.
تبصره 2- افزايش بخش هاي باليني و پاراکلينيک به غير از داروخانه ،آزمايشگاه و راديولوژي منوط به اخذ مجوز جداگانه در چهارچوب نظام سطح بندي خدمات و ضوابط هريک از آئين نامه هاي مربوطه بوده و جزو لاينفک بيمارستان محسوب مي گردد .
ه ) کنترل و مراقبت وضعيت ساختماني،تاسيساتي و امور پشتيباني بيمارستان
و)درخواست تعويض مسئول فني با ذکر دليل و احراز آن توسط کميسيون قانوني
ز) برنامه ريزي و سازماندهي جهت جلب رضايت مراجعين و رعايت منشور حقوقي بيماران
ح) معرفي يک نفر از مسئولان فني سه نوبت کاري بعنوان رابط دانشگاه/دانشکده مربوطه که نامبرده ضمن انجام وظايف واحد مربوطه ،عهده دار ايجاد هماهنگي لازم بين مسئولان فني بيمارستان و دانشگاه /دانشکده ذيربط مي باشد.
ط) تعهد کتبي موسسان مبني بر همکاري با وزارت و دانشگاه/دانشکده ذيربط در هنگام بروز حوادث غير مترقبه و يا اعلام نياز از طرف آنها
ي)معرفي کتبي محل احداث بيمارستان در فاصله شش ماه بعد از موافقت اصولي ،شروع به احداث بيمارستان در سال دوم بعد از موافقت اصولي و تکميل و تجهيز و راه اندازي آن به فاصله 18 ماه از اعلام محل بيمارستان براي بيمارستان هاي زير 50 تخت تا 24 ماه براي بيمارستان
تبصره –عدم پيشرفت فيزيکي و تجهيزات به ميزان 75% به تشخيص کميسيون قانوني در مدت قيد شده موجب ابطال موافقت اصولي خواهد شد .در موراديکه پيشرفت پروژه بيشتر از 75%باشد حداکثر 6 ماه تا يکسال مهلت براي اتمام پروژه داده خواهد شد. هاي 50 تخت خوابي و 48 ماه براي بيمارستان هاي يکصد تخت خوابي
فصل چهارم : شرح وظايف مسئولان فني
ماده 13- اهم وظايف مسئولان فني بيمارستان عباتند از :
الف )نظارت برکليه امور فني خدمات پزشکي و پيراپزشکي بيمارستان و پاسخ گويي در ارتباط با اقدامات انجام شده مبتني بر قوانين،مقررات و دستوالعمل هاي وزارت
تبصره –با توجه به ضرورت حضور و کنترل و نظارت مستمر مسئول فني در نوبت کاري مربوطه ،مسئولان فني در زمان قبول مسئوليت فني نبايستي در محل ديگري (مطب،بيمارستان و . . .)اشتغال داشته باشند و پروانه مسئوليت فني همزمان نيز صادر نمي گردد .
ب ) سرپرستي کليه بخش هاي بستري ،درمانگاه و فوريت هاي پزشکي (اورژانس)
ج )کنترل و مراقبت وضعيت بهداشتي ،درماني،تجهيزات پزشکي و دارويي بيمارستان
د )نظارت بر انتخاب، بکارگيري و فعاليت نيروهاي انساني واجد شرايط و صلاحيت بر اساس ضوابط مورد قبول وزارت براي قسمت هاي مختلف بيمارستان و نظارت بر فعاليت هاي آنان براساس مقررات موجود
ه ) ايجاد هماهنگي لازم بين واحدها و بخش هاي مختلف بيمارستاني و تشکيل جلسات مربوطه بر اساس دستورالعمل هاي وزارت
و) نظارت بر حفظ شئون پزشکي و اجراي ضوابط انطباق امور پزشکي با موازين شرع مقدس و دستورالعمل هاي مربوطه.
ز) جلوگيري از اعمال پزشکي غير مجاز يا بدون انديکاسيون هاي علمي
ح) رسيدگي به شکايات بيماران در امور فني و پاسخ گويي به آنان و ساير مراجع ذيربط
ط) نظارت بر جمع آوري اطلاعات و آمار مربوط به ارائه خدمات ،نحوه فعاليت بيمارستان و تهيه گزارش در صورت درخواست مراجع ذيربط بر اساس قوانين و مقررات و دستورالعمل ها
ي ) کنترل و نظارت بر ارائه خدمات لازم به بيماران در تمام ساعات شبانه روز و ايام تعطيل با رعايت مقررات مصرح در اين آئين نامه
ک) کنترل و نظارت بر پذيرش موارد فوريت هاي پزشکي بدون پيش شرط و انجام خدمات درماني لازم در مورد بيماران اورژانس و در صورت هماهنگي جهت اعزام بيمار به مراکز تخصصي واجد شرايط
تبصره – بخش فوريت هاي پزشکي بيمارستان ها براساس تخصص هايي که مجوز آن را دريافت کرده بايستي امکانات،نيروهاي تخصصي وکادر پيراپزشکي مورد نياز را براي درمان بيماران اورژانسي بصورت 24 ساعته در اختيار داشته باشد و هيج بيمار اورژانسي به مرکز ديگر نبايستي انتقال داده شود مگر در شرايطي که در حيطه تخصصي بيمارستان نبوده که در اين صورت پس از انجام اقدامات اوليه درماني مستقيماً و يا از طريق ستاد هدايت و اطلاع رساني دانشگاه مربوطه اقدام به اخذ پذيرش مي گردد.
ل )نظارت بر گزارش دهي صحيح و به موقع مشخصات بيماران مبتلا به بيماري هاي واگير قابل گزارش،به مرکز بهداشت شهرستان مربوطه
م ) ارسال آمار کلي فعاليت هاي بيمارستان هر سه ماه يکبار به دانشگاه/دانشکده مربوطه طبق فرم مخصوص که از طرف وزارت در اختيار آنها قرار مي گيرد .
ن ) نظارت بر پذيرش بيماران و رعايت تعرفه هاي مصوب دولت طبق ضوابط مربوطه.
س ) اعلام نواقص و تخلفات ارتکابي در نوبت هاي کاري بيمارستان از وظايف و دستورالعمل هاي مربوطه (از جمله اقدامات خلاف موازين اسلامي ،قانوني ،شئون پزشکي و اخلاقي کادر پزشکي و پيراپزشکي ) به موسس بيمارستان ، وزارت ، دانشگاه/دانشکده مربوطه ، سازمان نظام پزشمي جمهوري اسلامي وساير مراجع ذيربط .
ش ) ايجاد هماهنگي بين مسئولان فني ونظارت بر عملکرد آنها .
ض ) شرکت در جلسات هماهنگي تشکيل شده از طرف دانشگاه/دانشکده ذيربط .
ف ) مسئولان فني بيمارستان مي توانند از موسسين بيمارستان نيز باشند و در هر حال هر فرد فقط مي تواند حداکثر مسئول فني دو نوبت کاري در هر شبانه روز باشد .
تبصره 1- هر يک از مسئولين فني در نوبت کاري خود مسئوليت آن قسمت از وظايف مربوط به خود را که در ارتباط با فعاليت هاي جاري بيمارستان است بعهده خواهند داشت .
تبصره 2-بيمارستان بايد داراي دفتر مخصوصي باشد و کليه مسئولان فني موظفند همه روزه پس از پايان کار خود اقدامات انجام شده در بيمارستان را طبق ضوابط مربوطه يادداشت و يا مشکلات به وجود آمده را در آن ثبت ، امضاء و ممهور به مهر نظام پزشکي نمايند .
تبصره 3- در صورت عدم امکان حضور هريک ار مسئولان فني بيمارستان به مدت حداکثر سه ماه با موافقت دانشگاه/دانشکده مربوطه ، مسئول فني موقت (جانشين ) مسئوليت هاي وي را بعهده خواهد گرفت و در صورت غيبت بيش از سه ماه در سال بايستي فرد ديگري بعنوان مسئول فني طبق ضوابط معرفي گردد.
تبصره 4- نام و مشخصات بيماران اورژانس بايد در دفتر مخصوص ثبت و اسامي افراد فوت شده بر حسب دستورالعمل هاي وزارت با ذکر علت و زمانبندي تعيين شده به معاونت مربوطه دانشگاه/دانشکده گزارش شود .
ماده 14- بيمارستان ها بايد حداقل يک دستگاه آمبولانس براي تمام ساعات در اختيار داشته باشند.
تبصره 1- آمبولانس بيمارستان صرفاً مجاز به انتقال يا جابجايي بيماران تحت درمان خود در موارد مورد نياز مي باشد.
تبصره 2- مشخصات فني،تجهيزلات ،ملزومات ،و خدمه آمبولانس بر اساس ضوابط مرکز مديريت حوادث و فوريت هاي پزشکي خواهد بود .
فصل پنجم : شرايط ساختماني،تجهيزاتي و پرسنلي
ماده 15- ضوابط فني،مساحت زمين و کليه فضاهاي فيزيکي بيمارستان از قبيل اورژانس،درمانگاه سرپايي،بخش هاي بستري،اتاق عمل،بخش هاي پاراکلينيکي و خدمات تشخيصي نقشه ساختمان و تاسيسات بيمارستان بايد منطبق با استانداردهاي وزارت وضوابط خاص بيمارستاني و تحت نظارت دفتر فني دانشگاه/دانشکده مربوطه باشد .
تبصره 1- تاييديه نهايي وزارت مبني بر انطباق اجراي ساختمان با نقشه مصوب اوليه جهت اخذ پروانه تاسيس و بهره برداري الزامي است .
تبصره 2- حداقل و نوع تعداد تخت هاي بيمارستاني با توجه به نظر وزارت يا دانشگاه/دانشکده مربوطه براساس ضوابط تعيين شده (سطح بندي خدمات و. . .)خواهد بود ولي بهر حال نبايد از 22 تخت کمتر باشد.
ماده 16-کليه قسمت هاي بيمارستان از جمله محوطه اتاق عمل،اتاق هاي بستري،سالن انتظار،آزمايشگاه و داروخانه بايد داراي وسائل ايمني از جمله کپسول ضد حريق نصب شده در محل مناسب ،دستگاه مشخص کننده دود(smoke Detector) باشد و کليه کارکنان آموزش هاي لازم در اين زمينه را ديده باشند بطوريکه در هر شيفت افراد آموزش ديده حضور داشته باشند.
ماده 17- بيمارستان با توجه به بخش هاي مربوطه طبق ضوابط تعيين شده توسط وزارت بايد به تمام لوازم و تجهيزات فني و اداري مورد نياز من جمله سيستم برق اضطراري مجهز باشد، استانداردهاي مربوط به تجهيزات فني و اداري طبق دستورالعمل هاي مربوطه خواهد بود.
تبصره –بيمارستان بايستي داراي واحد مهندسي پزشکي بطور مستقل يا در قالب قرارداد همکاري به منظور نگهداري و تعمير و کنترل کيفي دستگاه ها و ملزومات پزشکي باشد.
ماده18- نيروي انساني و پرسنل فني واجد شرايط مورد نياز بايد متناسب با نوع فعاليت بيمارستان بوده و طبق ضوابط تعيين شده توسط وزارت باشد.
فصل ششم : مقررات بخش تغذيه
ماده 19- بخش تغذيه بيمارستان بايد داراي دو واحد مديريت خدمات غذايي و مشاوره تغذيه و رژيم درماني باشد .
ماده 20- واحد مديريت خدمات غذايي مسئول نظارت بر تهيه و توزيع غذا و بهداشت فضاي آشپزخانه و سالن هاي غذا خوري و واحد مشاوره تغذيه و رژيم درماني مسئول تکميل برگه هاي اطلاعات تغذيه اي بيماران جهت استفاده در پرونده درماني ،تنظيم رژيمهاي غذايي و ارائه مشاوره تغذيه به بيماران در حين بستري و قبل از ترخيص مي باشد .
ماده 21- هر يک از دو واحد بخش تغذيه بايد داراي نيروي انساني مستقل باشند .
تبصره 1-براي واحد مشاوره تغذيه و رژيم درماني به ازاء هر 50 تخت بيمارستاني،يک کارشناس تغذيه در نظر گرفته شود .
تبصره 2- براي واحد مديريت خدمات غذايي با هر تعداد تخت بستري يک نفر کارشناس تغذيه لازم و کافي مي باشد.
تبصره 3- در بيمارستان هايي که کمتر از 50 تخت دارند،مسئوليت هر دو واحد بخش تغذيه مي تواند بر عهده يک کارشناس تغذيه باشد .
فصل هفتم : مقررات بهداشتي
ماده 22- مقررات بهداشتي به منظور کنترل عفونت در بيمارستان به شرح ذيل مي باشد :
الف ) هر بيمارستان بايد داراي يک کميته کنترل عفونت بيمارستان طبق ضوابط اعلامي وزارت باشد .
تبصره : مسئوليت نظارت بر برنامه هاي کنترل عفونت بيمارستان از جمله عملکرد صحيح تجهيزات استريل کننده ،آموزش هاي منظم دوره اي پرسنل و عملکرد صحيح آن بر عهده اين کميته است .
ب ) بيمارستان ها مکلفند بر اساس دستورالعمل کشوري کنترل عفونت که توسط وزارت اعلام مي گردد ،اقدام نمايند .
ج ) بيمارستان ها بايستي وسايل محافظت فردي (personal protective Equipment) متناسب با بخش مربوطه فراهم نمايند .
د ) هريک از بخش هاي داخلي،اطفال و عفوني بايستي داراي حداقل يک اتاق يک تخته تحت فشار منفي داراي يک پيش ورودي و داراي سرويس بهداشتي ( توالت و دستشوئي ) مستقل براي بستري بيماران نيازمند به ايزوله تنفسي باشند.
ه ) بخش ICU بايد داراي اتاق پيش ورودي با دستشوئي مناسب باشد .
و )اتاق هاي ايزوله تنفسي و اتاق انجام برونکوسکوپي بايد تحت فشار منفي باشند و تهويه آنها ضمن مجهز بودن به فيلتر HEPA ،توانايي تعويض هوا حدود 15-10 مرتبه در ساعت را داشته باشد .
ز ) اتاق هاي عمل بايد تحت فشار مثبت نسبت به فضاهاي بيروني بوده و تهويه آنها 2-15 مرتبه در ساعت هوا را تعويض نمايند . در مسير جريان هوا بايد فيلترهاي اوليه براي گردو غبار و فيلترنهايي HEPA وجود داشته باشد .
ح ) کليه پرسنل بويژه قسمت خدمات بيمارستان بايستي بر عليه هپاتيت B و ساير بيماري هايي که واکسيناسيون بر عليه آنها را وزارت ضروري مي داند واکسينه شوند .
فصل هشتم : مقررات بهداشت محيطي
ماده 23- مقررات بهداشتي که بايد در بيمارستان ها رعايت شود به شرح ذيل مي باشد :
الف : درب اصلي بيمارستان بايستي از طريق يکي از خيابانهاي اصلي و يا فرعي،قابل دسترسي براي ترددوسايل نقليه از جمله آمبولانس،ماشين هاي آتش نشاني و . . . و دور از هر نوع مراکز مزاحم و آلوده کننده باشد.
ب : آب بيمارستان از شبکه هاي عمومي آب آشاميدني تامين شده يا داراي شبکه آب خصوصي با رعايت استانداردهاي آب آشاميدني کشور باشد و همچنين داراي مخزن ذخيره آب به ميزان کافي باشد و کنترل هاي بهداشتي در مورد مخازن ذخيره آب صورت گيرد .
ج : سيستم جمع آوري فاضلاب بيمارستان بايد سيستمي باشد که سطوح ،خاک،آبهاي سطحي و آبهاي زيرزميني را آلوده نکند ،بندپايان و جوندگان به آن دسترسي نداشته باشند و متعفن و بد منظره نباشد با اولويت روش هاي زير :
1- چنانچه شهرداري داراي سيستم جمع آوري ،تصفيه و دفع فاضلاب در حال بهره برداري و کارآمد باشد .دفع فاضلاب بيمارستان به سيستم همانند مشترکين فاضلاب عادي خواهد بود .
2- در مورد شهرهايي که داراي شبکه جمع آوري فاضلاب بوده و فاقد تصفيه خانه باشند .اتصال فاضلاب بيمارستان به شبکه پس از استفاده از سپتيک تانک و ضدعفوني کامل پساب بلامانع است .
3- در صورت عدم سيستم شبکه فاضلاب در منطقه ، سيستم کامل تصفيه فاضلاب براي بيمارستان الزامي است .
د: روش جمع آوري زباله هاي خطرناک (عفوني)
1-زباله هاي خطرناک (عفوني) در مبدأ توليد از زباله هاي معمولي (عادي)تفکيک شده و در کيسه هاي زرد رنگ مقاوم ضد نشت،جمع آوري و در مخزن زردرنگ قابل شستشو و ضدعفوني نگهداري گردد و پس از جمع آوري بايستي به نحوي به زباله هاي بي خطر تبديل شود و در حمل و نقل آن ضوابط بهداشتي رعايت گردد .
2- کليه سرنگ هاي استفاده شده و زباله هاي تيز و برنده در قسمت هاي مختلف بيمارستان بايستي طبق دستورالعمل هاي وزارت در ظروف استاندارد (Safty box) جمع آوري و به نحو مقتضي امحاءگردد.
3- زباله هاي معمولي (عادي) بيمارستان در کيسه زباله مشکي رنگ مقاوم ضد نشت،جمع آوري و در مخزن آبي رنگ قابل شستشو و ضدعفوني نگهداري گردد.
4- به تعداد کافي مخزن زباله با رنگ و حجم مناسب سالم – درب دار پدالي در بخش هاي مختلف بيمارستان قرارداده شود وبه طور مرتب زباله ها تخليه(حداقل هر نوبت کاري) و زباله دانها شستشو و ضدعفوني شود.
5-پسماندهاي پرتوزا (راديواکتيو) تحت شرايط خاص خود زير نظر مسئول بهداشت پرتوها (فيزيک بهداشت )بخش مربوطه برابر ضوابط اعلام شده توسط وزارت و سازمان انرژي اتمي مديريت خواهند شد .
6- اعضا و اندام هاي قطع شده و جنين بايستي مجزا جمع آوري و جهت دفن به گورستان محل حمل شده و به روش خاص خود دفن گردد.
- هنگاميکه سه چهارم ظروف و کيسه هاي زباله پر شد ،بايد درب آنها را بسته و به محل نگهداري موقت انتقال داد.
7-حمل زباله ها در داخل بخش هاي بيمارستان بايد بوسيله ترولي چرخدار يا ظروف (bip) چرخدار يا گاري هايي که براي هيچ منظور ديگري از آنها استفاده نمي شود انجام گردد . تعويض ترولي يا گاري چرخدار از انتهاي بخش تا محل نگهداري موقت ضروري است .
8- محل نگهداري موقت زباله داراي اتاق با فضاي مناسب با حجم زباله هاي توليد شده ،درب دار ،مسقف با شرايط بهداشتي از جمله:
کف سالم و قابل شستشو نشت ناپذير و محکم- داراي شيب مناسب بطرف کفشوي-وصل پساب به سيستم تصفيه بيولوژيکي فاضلاب يا چاه جاذب –ديوارها تاسقف قابل شستشو –داراي شيرآب سرد و گرم-غير قابل نفوذ براي حشرات و حيوانات – جهت نگهداري انواع زباله قسمت بندي و علامت گذاري شده باشد –ارتباط مناسب با بخشها داشته باشد –از بخش هاي مانند آشپزخانه دور بوده داراي تهويه باشد –مجهز به سيستم خنک کننده باشد–مجهز به قفل باشد–وسيله جمع آوري پسماندها به راحتي به محل ذخيره دسترسي داشته باشد. هيچ کيسه محتوي زباله بدون داشتن برچسب و تعيين نوع محتواي کيسه از محل توليد خارج نشود.
-کليه پرسنل در خصوص تفکيک زباله آموزش هاي لازم راديده باشند .افرادي که وظيفه جمع آوري حمل و دفع زباله هاي خطرناک را بعهده دارند نسبت به خطرات اين مواد آگاه باشند و آموزش هاي لازم را ديده باشند.
9- دفع زباله هاي بيمارستان مطابق دستورالعمل هاي مربوطه خواهد بود.
ه ) مراکز نگهداري و تهيه و توزيع مواد غذايي (آشپزخانه –سردخانه-انبار و آبدار خانه) برابر مقرات ماده 13 قانون مواد خوردني ،آشاميدني ،آرايشي و بهداشتي خواهد بود .
رختشوي خانه بايد از نور ،تهويه و فضاي کافي برخوردار باشد ،تفکيک البسه آلوده،شستشو با ماشين لباسشويي مناسب ،ضدعفوني ،به نحو مقتضي اعمال گردد و کف و ديوارها قابل شستشو بوده و از سيستم فاضلاب مناسب استفاده گردد،محل رختشوي خانه ،تاسيسات و تجهيزات و خشک کني و توزيع البسه و ملحفه برابر دستورالعمل هاي مربوط باشد. البسه آغشته به مواد دفعي بايد جداگانه جمع آوري به طرز بهداشتي ضدعفوني و شستشو شود.
و: ضوابط عمومي بهداشت محيط بخش ها
-کف کليه قسمت ها بايستي سالم،با دوام قابل شستشو و غير قابل نفوذ به آب و بدون ترک خوردگي،به رنگ روشن،جنس مقاوم و بدون خلل و فرج باشد.
- ديوارو سقف کليه قسمت ها بايستي سالم ،فاقد شکستگي و ترک خوردگي،به رنگ روشن بوده و ديوارها تا ارتفاع حداقل 180 سانتي متر از کف از جنس مقاوم و صيقل (بدون خلل و فرج) به رنگ روشن و قابل شستشو و ضدعفوني کننده باشد.
- سرويس هاي بهداشتي (توالت ،دستشويي وحمام )علاوه بر رعايت مشخصات کف و ديوار فوق الذکربايد تا سقف قابل شستشو باشد .
- توالت بايد داراي کاسه توالت سالم و بدون ترک خوردگي به رنگ روشن ،فلاش تانک ،تهويه مناسب و دستشويي و صابون مايع و فضاي کافي براي همراه کمکي بيمار داشته باشد .
- توالت و حمام براي زنان و مردان به تعداد کافي وجود داشته باشد .
- وجود توالت فرنگي ضرورت دارد .
- نصب دستگيره جهت استفاده بيمار از توالت الزامي است.
- قفل توالت و حمام بخشها بايستي با کليد مخصوص قابل بازشدن از بيرون باشد.
-در کليه اتاق ها نصب دستشويي با اطراف کاشيکاري شده به ابعاد يک متر و اتصال فاضلاب آن به سيستم قاضلاب بيمارستان ضروري است .
- کليه پنجره هاي بازشو اتاق بايستي مجهز به حفاظ و توري سيمي ضد زنگ باشد.
- ميزان نور در اتاق هاي بستري بيمار بايد مناسب باشد .
- کليه تخت خواب ها سالم و رنگ آميزي شده و استاندارد باشند(تخت خوابهاي استريل نياز به رنگ آميزي ندارند).
- تعبيه زنگ اخبار و کمد کوچک شخصي در دسترس بيمار ضروري است.
کليه وسايل تخت بيمار از قبيل ملحفه ها ،تشک ،پتو، بالش و رو تختي ها بايد بطور مرتب و حداقل روزي يکبار تعويض گردد بنحويکه پيوسته سالم ،تميزو عاري از آلودگي باشد .کليه پنجره هاي مشرف به کوچه ها و خيابان هاي پرسرو صدا بايد داراي شيشه دوجداره باشد.
ميز مخصوص غذا و کمدهاي کنار تخت بايستي سالم و رنگ آميزي شده و تميز و فاقد گوشه هاي تيز باشند(ميزها و کمدهاي استيل نياز به رنگ آميزي ندارند).
اتاق ها و کليه وسايل و تجهيزات موجود در آن بطور روزانه نظافت گردد.
تهويه کليه اتاق ها مي بايست به نحو مناسب و بهداشتي انجام شود بطوريکه به منظور ايجاد حرارت و برودت لازم بايستي از سيستم تهويه مطبوع يا از سيستم حرارت مرکزي (شوفاژ) و کولر (آبي – گازي )استفاده شود .
تبصره- در خصوص بيمارستان هاي جديد الاحداث استفاده از سيستم تهويه مطبوع ضروري است.
از استقرار گلدانهاي خاکدار در کليه اتاق هاي بيماران خودداري گردد.
کف کليه اتاق ها و راهروها در بخش ها بايستي بطور مرتب در هر نوبت کاري نظافت و سپس با تي آغشته به محلول مناسب ضدعفوني گردد.
کليه توالتها،دستشويي ها و حمام هاي بخش ها بايستي بطور مرتب و حداقل در دو نوبت کاري و روزانه تميز و ضدعفوني گردد.
وجود حداقل يک نفر کارشناس بهداشت محيط شاغل در بيمارستان که بطور مستمر (روزانه) عوامل بهداشت محيطي بيمارستان را کنترل نمايد ،ضروري است.
هنگام صدور پروانه تاسيس و بهره برداري تاييديه معاونت بهداشتي دانشگاه/دانشکده مربوطه براي بيمارستان ضرورت دارد .
کليه دستورالعمل هاي بهداشت محيطي ابلاغي از طرف وزارت لازم الاجر مي باشد .
ماده 24- بيمارستان بايد داراي سردخانه جسد با فضاي کافي جهت نگهداري اجساد باشد و محل سردخانه بايد داراي تهويه مناسب –کف شور و سيستم فاضلاب مناسب بوده و تجهيزات لازم جهت شستشوي منظم آن وجود داشته باشد .کف و ديوار ها تا سقف کاشي قابل شستشو باشد.
همچنين محل آن دور از دسترس و ديد بيماران و مراجعين و دور از محل نگهداري مواد غذايي و آشپزخانه باشد و تردد آمبولانس حمل جسد به آساني و در مسيري غير از ورود و خروج بيماران و همراهان صورت پذيرد.
فصل نهم :شرايط اختصاصي بخش هاي اتاق عمل
ماده 25- اتاق هاي عمل ضمن دارا بودن شرايط بهداشتي ساير اتاق ها ،بايستي داراي شرايط ويژه به شرح ذيل باشد :
الف : کف- در کليه قسمت هاي اتاق عمل بايد سالم ،بدون درز و شکاف و جنس آن از کف پوش مناسب و به گونه اي باشد که ذرات از آن جدا و در فضا پخش نگردد و نيز غير قابل نفوذ به آب و قابل شستشو بوده و محل اتصال کف به ديوار بدون زاويه باشد .
ب : ديوارها بايد تا سقف کاشي کاري و رنگ کاملاً روشن ،سالم ، بدون درز و شکاف و ترک خوردگي و مقاوم به مواد ضدعفوني کننده و پاک کننده باشد .
ج : سقف سالم ، بدون درز و شکاف و ترک خوردگي و به رنگ روشن و قابل شستشو باشد .
د : ورودي به بخش اتاق عمل (خط قرمز) مي بايستي بوسيله حفاظي به ارتفاع 20 سانتي متر از فضاهاي طرفين جدا شود.
ح : کليد و پريزهاي برق ضد جرقه و داراي اتصال زمين باشند.
و : توالت و دستشويي با شرايط بهداشتي به تعداد کافي در مجموعه اتاق هاي عمل قبل از اتاق رختکن و خط قرمز در نظر گرفته شود.
ز: قفسه هاي لباس اتاق عمل بايستي داراي شرايط بهداشتي بوده و براي کل پرسنل اتاق عمل مجزا باشد.
ط : هوا بطور مرتب با روش مناسب تهويه و رطوبت نسبي آن بين 60-50 درصد و دماي خشک بين 24-20 درجه سانتي گراد باشد.
ي : اتاق عمل بايستي بطور مرتب و به روش مناسب ضد عفوني گردد.
ک : محل رختکن جراح و کادر پرستاري و تکنسين ها ضمن برخورداري از شرايط بهداشتي و رعايت موازين اطباق بايد داراي کمد لباس انفرادي و دوش نيز باشد.
ل: وجود اتاق وسايل استريل با قفسه هاي مورد لزوم جهت نگهداري وسايل رسيده از بخش CSR (بخش استريليزاسيون مرکزي ) الزامي است.
م : جهت نگهداري وسايل تميز کننده و تجهيزات مکانيکي نظافت ،مواد پاک کننده و ضدعفوني کننده ،بايستي اتاق مخصوص با شرايط بهداشتي در نظر گرفته شود.
وجود يک محل شستشوي مجهز به سيستم آب گرم و سرد و تسهيلاتي براي تميز کردن و ضدعفوني کردن پوتين ها ،چمکه ها و کفش ها و تي الزامي است .
ص) اتاق استراحت کادر اتاق عمل بايستي در قسمت رختکن هاي محوطه بخش اتاق عمل مستقر گردد .
ع ) کليه توالت ها،دستشوئي ها و حمام هاي اتاق عمل بايستي بطور مرتب و روزانه حداقل دو مرتبه با مواد ضد عفوني کننده مناسب گند زدايي گردد .
ف) سينک اسکراپ براي خانم ها و آقايان بايد جدا باشد.
ماده 26- کليه شرايط،استانداردهاي ساختماني و ايمني ساختمان ،تجهيزات پزشکي و بهداشتي ساير بخش ها براساس ضوابط وزارت خواهد بود.
ماده 27- کليه بيمارستان ها موظفند ضوابط و دستوالعمل جديد صادره از سوي وزارت را رعايت نمايند.
ماده28- تمديد پروانه هاي تاسيس بر اساس اين آئين نامه و ساير ضوابط وزارت بوده و تمديد پروانه مسئولان فني بيمارستان ها و بخش هاي پاراکلينيک بر اساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشکي و ساير ضوابط تعيين شده از جمله نظارت هاي مستمر در اين آئين نامه خواهد بود.
تبصره : تمديد پروانه تاسيس بيمارستان هر پنج سال بر اساس ضوابط مذکور مي باشد و حداکثر زمان براي اصلاح شش ماه خواهد بود.
ماده 29- بازرسان و مسئولان نظارت هنگام ارزشيابي و ارزيابي بيمارستان و بازديدهاي دوره اي خود موظفند موارد مندرج در اين آئين نامه را مورد توجه قرار دهند .
فصل دهم : شرايط ارزشيابي
ماده 30- درجه ارزشيابي بيمارستان ها طبق ارزشيابي ساليانه بر اساس ضوابط مربوطه مشخص مي گردد.
تبصره –چنانچه نتيجه ارزشيابي ساليانه زير استاندارد باشد بر اساس ماده 23 آئين نامه اجرايي ماده 8 قانون تشکيل وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي مصوب سال 1367 عمل و در صورت لزوم بيمارستان تعطيل خواهد گرديد .
ماده 31- بيمارستان بايد داراي کميته هاي فعال مندرج در ضوابط ارزشيابي باشد .
ماده 32- تعيين علائم و نشانه هاي عمومي داخل محوطه بيمارستان ،راهروها،بخش ها،نحوه شناسايي و تفکيک پرسنل،بيماران ،کارکنان پشتيباني ،و . . . مطابق ضوابط و دستورالعمل هاي وزارت خواهد بود.
فصل يازدهم : تخلفات
ماده 33- چنانچه مسئولان بيمارستان اعم از موسس ياموسسان،مسئول يا مسئولان فني و . . . از ضوابط تعيين شده دراين آئين نامه و يا دستورالعمل هاي ابلاغي توسط وزارت تخطي نمايد به ترتيب زير رفتار خواهد شد:
الف : بار اول تذکر باقيد موضوع در صورتجلسه بازرسي محل توسط وزارت يا دانشگاه/دانشکده ذيربط
ب : بار دوم اخطار کتبي توسط وزارت يا دانشگاه/دانشکده ذيربط
ج : تنزل يک درجه ارزشيابي بيمارستان در صورت عدم توجه به سه نوبت تذکر کتبي دانشگاه/دانشکده مربوطه و اعلام موضوع به سازمان هاي بيمه گر.
تبصره : در صورتيکه نتيجه ارزشيابي بصورتي باشد که در هر سه ماه يکبار درجه ارزشيابي يک درجه تنزل يابد تا وقتي زير استاندارد قرار گيرد تعطيلي بيمارستان مطابق تبصره ماده 27 مقدور خواهد بود.
د : در صورت تکرار و ادامه تخلف و عدم توجه به اخطارهاي قبلي چنانچه اعمال انجام شده در قالب قانون تعزيرات حکومتي (در امور بهداشتي-درماني) باشد،موضوع به کميسيون ماده 11 قانون ياد شده و در ساير موارد موضوع به محاکم عمومي احاله خواهد شد .
د : در صورت تکرار و ادامه تخلف و عدم توجه به اخطارهاي قبلي چنانچه اعمال انجام شده در قالب قانون تعزيرات حکومتي (در امور بهداشتي-درماني) باشد،موضوع به کميسيون ماده 11 قانون ياد شده و در ساير موارد موضوع به محاکم عمومي احاله خواهد شد .
تبصره 1- روش هاي اجرايي تصميمات کميسيون مزبور و آراء محاکم قضايي در کميسيون قانوني مطرح و جهت اجرا به واحدهاي ذيربط ابلاغ مي گردد.
تبصره 2-دانشگاه/دانشکده ها و بازرسان مربوطه بايد موارد تخلف را منطبق با ضوابط قانوني و آئين نامه و دستورالعمل هاي مربوطه بطور مشخص در صورت جلسات و مکاتبات قيد و رونوشت آن را به وزارت منعکس نمايند.
ماده 34- مطابق ماده 4 آئين نامه اجرايي قانون تمرکز موسسات صحي مملکتي مصوب سال 1333،وزارت مجاز است که هر يک از موسسات درماني و تشخيصي کشور را هر زمان لازم باشد مورد بازرسي قرار داده مسئولان بيمارستان مکلفند که هر نوع اطلاعات لازم را در دسترس بازرسان وزارت و يا دانشگاه /دانشکده قرار دهند و چنانچه در وسايل ،لوازم،بنا و اداره موسسه درماني نقصي مشاهده و گزارش شد، مکلف به رفع آن مي باشند . در صورت تسامع مسئولين بيمارستان چنانچه وزارت تشخيص دهد که عدم اجراي امور مذکور موجب بروز مشکلات بهداشتي – درماني مي شود مي تواند بعد از اخطار کتبي ،دستور تعطيلي موسسه تا رفع نواقص را بدهد و در صورت عدم توجه بيمارستان ،درخواست لغو دائم پروانه تاسيس را از مراجع ذيصلاح نمايد.
ماده 35- اين آئين نامه در 35 ماده و 36 تبصره جايگزين آئين نامه هاي قبلي و به استناد ماده 24 قانون مربوط به مقررات امور پزشکي و دارويي و خوردني و آشاميدني مصوب 1334 (با اصلاحات بعدي) در تاريخ 24/12/1383 به تصويب رسيد و با رعايت آئين نامه تاسيس مطب مصوب هيأت وزيران و قوانين سازمان نظام پزشکي و ساير مقررات قابل اجراست. با ابلاغ اين آئين نامه ،آئين نامه هاي قبلي مرتبط باتاسيس بيمارستان ملغي مي گردد .
| مدارک لازم جهت صدور پروانه مطب |
قانون سازمان نظام پزشكي |
شرایط عضویت در سازمان |
صدور پروانه مطب براي تمام رشته ها |
آيين نامه نحوه تاسيس بيمارستان |
آئين نامه تأسيس واحد تزريقات و پانسمان در محل مطب پزشکان |
آئين نامه درمانگاهها |
آيين نامه تاسيس درمانگاههاي دندانپزشکي |
آئين نامه تاسيس مركز تخصصي درمان اعتياد |
آئين نامه تاسيس مراكز فيزيوتراپي |
آئين نامه تاسيس مراکز خيريه بهداشتي درماني |
آئين نامه استاندارد سازي تابلو ها و سرنسخه هاي پزشكي |
آئین نامه تأسیس داروخانه |
دستورالعمل نحوه تبليغات امور پزشكي |
قوانين مربوط به مطب ها |
اعمال مجاز و غيرمجاز در مطب ها |
Link to us |
اطلاع به یک دوست |
