گوارش 2
داروهاي موثر بر بيماريهاي دستگاه گوارش
اختلالات گوارشي از مهمترين و شايعترين مسائل در كلينيك مي باشد بطوريكه سالانه ميليونها نفر از مردم از اولسر پپتيك و ساير بيماريهاي گوارشي رنج مي برند. داروهاي موثر بر اين دستگاه انواع متنوعي هستند كه مي توان آنها را براساس محل اثرشان به گروههاي مختلفي تقسيم نمود.
1- داروهاي موثر در درمان اختلالات فوقاني: اختلالات مري و درمان اولسر پتيك، شامل آنتي اسپاسموديكها و كاهش دهنده هاي ترشح اسيد معده و آنتي اسيدها
2- داروهاي موثر در درمان اختلالات تحتاني: مسهل ها، ضد اسهالها و آنتي اسپاسموديكها
داروهاي موثر در درمان اختلالات فوقاني دستگاه گوارش
درمان عمومي در اختلالات اين قسمت از دستگاه گوارش عبارتند از: داروهايي كه موجب مهار ترشح اسيد و پپسين مي شوند مانند H2 بلوكرها، امپرازول (مهار كننده پمپ پروتون) و آنتي كولينرژيكها، داروهايي كه موجب افزايش مقاومت مخاط معده در برابر زخم مي شوند مانند سوكرالفيت كه با تشكيل كمپلكس با پروتئينهاي موجود در سطح زخم عمل خود را انجام ميدهد.
داروهاي مهار كننده ترشح اسيد و پپسين
از عوامل مهم ايجاد كننده زخم معده مي توان از اسيد معده، پپسين و هليكوباكتر پيلوري نام برد. مهمترين داروهاي اين گروه آنتاگونيستهاي گيرنده هاي H2 هيستاميني هستند كه از پرمصرفترين داروها مي باشند. از داروهاي اين گروه مي توان از سايمتيدين، رانيتيدين، فاموتيدين و نيزاتيدين نام برد كه حجم و اسيديته ترشحات معده را چه در حالت استراحت و چه در موقع تحريك معده توسط غذا يا هيستامين كاهش مي دهند. اين داروها اثر خود را با بلوك گيرنده هاي هيستاميني در سلولهاي پاريتال معده اعمال مي كنند. كاهش حجم ترشحات موجب كاهش ترشح پپسين مي شود. به طور كلي اين داروها را در درمان اولسر پپتيك و حالت برگشت محتويات معده به مري (reflux esophagitis) بكار مي برند. بطور كلي اين داروها از راه خوراكي مصرف شده و عارضه جانبي مهمي ندارند. سايمتيدين كه علاوه بر مهار متابوليسم داروهاي همراه (مهار كننده آنزيم)، با اتصال به گیرنده های آندروژنی و ایجاد اثرات آنتی آندروژنی موجب بروز ژينكوماستي (در دوزهاي بالا) و كاهش قواي جنسي در مردان و بروز گالاکتوره در خانمها مي شود.
رانيتيدين و فاموتيدين هم در 34 درصد موارد موجب بروز سردرد مي شوند. سايمتيدين به شكل قرص و آمپول 200 ميلي گرمي، بعد هرغذا يكي و دو عدد قبل از خواب. رانيتيدين به شكل قرص 150 ميلي گرمي، روزي 2 قرص، فاموتيدين به شكل قرصهاي 20 و 40 ميلي گرمي در نظام دارويي ايران موجود است.
سايمتيدين از راه گوارش به خوبي جذب شده و متابوليسم آن کبدي بوده و حدود 40-30 درصد آن دچار پديده عبور اول مي شود. نيمه عمر آن حدود 3-2 ساعت و حداکثر غلظت پلاسمايي آن 90-45 دقيقه پس از مصرف خوراکي ايجاد مي شود. جذب سايمتيدين همراه با آنتي اسيدها کاهش مي يابد. سايمتيدين متابوليسم داروهايي مانند ضد انعقادهاي خوراکي، بنزوديازپينها (بويژه کلر ديازاپوکسايد و ديازپام)، فني توئين و پروپرانولول را کاهش داده و اثر بخشي آنها را افزايش مي دهد که از نطر باليني بايستي مورد توجه قرار گيرد. سايمتيدين بهتر است همراه غذا و قبل از خواب مصرف شده و کشيدن سيگار اثر بخشي دارو را کاهش مي دهد.
فاموتیدین
در درمان زخمهای خوش خیم معده و دوازدهه، رفلوکس ازوفاژیت و سندروم زولینگر-الیسون بکار می رود. جذب آن از راه خوراکی 45-40 درصد است که مقدار کمی از آن دچار پدیده عبور اول می شود. پیوند پروتئینی دارو کم بوده و پس از 12-10 ساعت به حداکثر غلظت سرمی خود می رسد و بصورت دست نخورده از راه ادرار افع می شود. همانند سایمتیدین، این دارو هم تاحدودی قادر به مهار آنزیمهای کبدی می باشد که در کلینیک از اهمیت زیادی برخوردار است و در مصرف همزمان با سایر داروها بایستی مد نظر قرار گیرد. جذب دارو در مصرف همزمان با آنتی اسیدها کاهش یافته و سیگار کشیدن اثر دارو را کاهش می دهد.
آنتي كولينرژيكها
اين داروها با آنتاگونيزه كردن اثرات استيل كولين بر روي گيرنده هاي موسكاريني مخاط معده موجب كاهش حركات و ترشح معده مي شوند. گرچه اثرات ضد ترشحي آنها كمتر از H2 بلوكرها مي باشد ولي برخي از داروهاي اين گروه مانند آتروپين و پروپانتيلن قادرند ميزان ترشح اسيد معده در حالت استراحت و تحريك توسط غذا را تا مقدار 50-30 درصد كاهش دهند. مصرف اين داروها به دليل ايجاد خشكي دهان و كاهش حركات پريستالتيك روده ها محدود شده است. داروهاي اين گروه عبارتند از:
هيوسين ان-بوتيل برومايد: قرص 10 ميلي گرمي، آمپول 10 ميلي گرمي و شياف 10 و 5/7 ميلي گرمي
دي سيكلومين: قرص 10 ميلي گرمي، آمپول 20 ميلي گرمي و الگزير 10 ميلي گرم در 5 ميلي ليتر
پروپانتلین: قرص 15 ميلي گرمي. كليدينيوم- C: 5/2 ميلي گرم كليدينيوم و 5 ميلي گرم كلرديازاپوكسايد
بلادونا پي- بي: حاوي آتروپين، هيوسين، هيوسيامين و فنوباربيتال
کلیدینیوم – C
این دارو در درمان زخمهای گوارشی و سندروم روده تحریک پذیر و همچنین به عنوان داروی کمکی در کاهش ترشحات اسید معده و درمان آنتروکولیت حاد بکار می رود. این دارو با مهار گیرنده های موسکارینی موجب کاهش ترشحات و حرکات دودی دستگاه گوارش می گردد. کلردیازاپوکساید موجود در آن با اثر بر روی گیرنده های گابا در مغز باعث کاهش تحریکات عصبی شده و بصورت کمکی در کاهش ترشحات دستگاه گوارش موثر است. جذب دارو از راه خوراکی کم و متغیر بوده، طول اثر حدود سه ساعت و دفع آن از طریق مدفوع است. مهمترین عوارض جانبی آن عبارتند از افزایش سریع درجه حرارت بدن (بویژه در مناطق گرم)، احساس نفخ، کاهش تعریق و سرگیجه. اثرات آنتی کولینرژیکی این دارو کمتر از آتروپین می باشد. این دارو را بهتر است نیم تا یکساعت قبل از غذا مصرف نمود و در هنگام انجام فعالیت بدنی و یا در هوای گرم مصرف ان بایستی با احتیاط باشد.
دی سیکلومین
بصورت کمکی در درمان اختلالات دستگاه گوارش که همراه با اسپاسم عضلات صاف باشد بکار می رود که این عمل را با مهار گیرنده های موسکارینی انجام می دهد. جذب آن از راه خوراکی و تزریقی به خوبی صورت می گیرد. از مهمترین عوارض آن می توان از خشکی دهان، اشکال در عمل بلع، برافروختگی، میدریاز، تب، تاکیکاردی، یبوست، احتباس ادرار و افزایش فشار داخل چشم را نام برد. با مصرف الگزیر این دارو عوارضی مانند اشکالات تنفسی، تنگی نفس، کولاپس تنفسی و آپنه و همچنین بروز حملات تشنجی گزارش شده است که احتمالا بدلیل آسپیره شدن دارو به داخل ریه ها می باشد.
هیوسین
دارویی است که در اسپاسم گوارشی یا ادراری تناسلی و قاعدگی دردناک همراه با اسپاسم بکار می رود. جذب آن از راه خوراکی کم است. در مواردی مانند تاکیکاردی، نارسایی قلبی، انسداد فلجی روده، کولیت زخمی و تنگی پیلور بایستی با احتیاط مصرف شود.
پروپانتلین
داروی کمکی در درمان زخم گوارشی و اختلالات گوارشی ناشی از اسپاسم عضلات صاف دستگاه گوارش بکار میرود. 50 درصد آن از راه خوراکی جذب و بقیه آن هیدرولیز شده، نیمه عمر آن حدود 9 ساعت متابولیسم کبدی و دفع آن به آهستگی از طریق کلیه می باشد. مصرف آن در بیماران سالخورده ممکن موجب روز اختلالات حافظه، هیجان، خواب آلودگی یا اغتشاش شعور گردد. در مواردی مانند بیماری انسدادی روده، گلوکوم با زاویه باریک، التهاب مری، احتباس ادرار و بزرگی پروستات بایستی با احتیاط مصرف شود. از عوارض جانبی آن می توان از افزایش دمای بدن، یبوست، احساس نفخ، کاهش تعریق] خشکی دهان، سردرد و نبض سریع نام برد.
مهار كننده هاي پمپ پروتون
چهار نوع از داروهاي اين گروه وجود دارد omeprazole, lansoprazole, rabeprazole and pantoprazole كه موجب مهار فعاليت پمپ هيدروژن در سلولهاي پاريتال معده مي گردند. تمام آنها براي درمان كوتاه مدت 8-4 هفته اي زخم معده و دودنوم و رفلوكس ازوفاژيت موثرند. اين داروها جهت جلوگيري از زخم ناشي از داروهاي NSAID نسبت به H2-بلوكرها و ميزوپروستول ارجحيت دارند. اين داروها در درمان سندرم زولينگر- اليسون نيز موثر هستند. مهار كننده هاي پمپ پروتون همچنين جهت ريشه كن كردن عفونتهاي هليكوباكتر پيلوري بصورت تواًم با ساير داروها بكار مي روند. مصرف طولاني مدت اين داروها در رت موجب بروز كانسر معده شده است ولي تاكنون در مورد انسان گزارشي تاكنون نرسيده و ظاهراً در مصارف انساني safe هستند.
جذب خوراکی امپرازول سریع بوده و با کاهش اسید معده به جذب خود کمک می کند. متابولیسم کبدی، دفع آن کلیوی و نیمه عمر 1- 5/0 ساعت می باشد. از مهمترین عوارض آن سردرد، اسهال، بثورات جلدی، کهیر و سرگیجه را می توان نام برد. در مصرف همزمان با وارفارین، دیازپام و فنی توئین اثر بخشی این داروها افزایش می یابد. این دارو بهتر است بلافاصله قبل از غذا و ترجیحا صبح مصرف شود.
حداکثر غلظت پلاسمایی پنتوپرازول 5/2-2 ساعت، فراهمی زیستی آن 77 درصد و پیوند پروتئینی آن 98 درصد است. متابولیسم کبدی، دفع از طریق ادرار، نیمه عمر دود یک ساعت که در موارد نارسایی کبدی طولانی تر می شود. مهمترین عوارض آن سردرد، اسهال، بثورات جلدی، کهیر و سرگیجه می باشد. در مصرف همزمان با وارفارین، دیازپام و فنی توئین اثر بخشی این داروها افزایش می یابد.
درمان هليكوباكتر پيلوري
این باکتری میله ای گرم منفی نقش بسیار مهمی در بروز زخم معده یا دودنوم دارد. لذا در درمان این بیماری ریشه کنی این باکتری نیز دارای اهمیت می باشد. ظاهرا درمان 14 – 10 روزه بهتر از درمانهای کوتاه مدت تر می باشد. یکی از مسائل مهم در ریشه کنی این باکتری، بروز مقاومت نسبت به آنتی بیوتیکها است.
مقاومت به کلاریترومایسین، مربوط به موتاسیون در ریبوزومها است که مانع از پیوند آنتی بیوتیک شده و یک پدیده همه – یا – هیچ است. مقاومت نسبت به مترونیدازول ظاهرا نسبی بوده و مربوط به بروز تفییرات مختلف در باکتری می باشد.
Prefered therapies for H.pylori infection
Triple theraoy
A PPI or 400mg ranitidine bismuth citrate twice a day
Plus 2 of: Amoxicillin, 1g; Calrithromycin, 500mg; or metronidazol, 500mg (each bid)
Quadruple therapy
A PPI, bid
Tetracycline Hcl 500mg, qid
Bismuth susalycylate or subcitrate, qid
Metronidazole 5oomg, tid
Drug regimens for treatment of Gastroesophageal Reflox Disease (GERD)
H2- blockers:
Nonerosive // Erosive GERD
Cimetidine 400mg, bid // 400mg, qid
Ranitidine 150mg, bid // 150mg, qid
Often effective when doses are administered between breakfast and lunch, and between the evening meal and bedtime
Proton-Pump Inhibitors:
Nonerosive // Erosive GERD
Omeperazol 20mg, daily // 20mg, bid
Pantoprazol 40mg, daily // 40mg, bid
All administered daily before breakfast; second dose, if necessary, should be given before evening meal.
آنتي اسيدها
بازهاي ضعيف حاوي نمكهاي فلزي هستند كه با اسيد معده تركيب شده و توليد ملح و آب مي نمايند كه با اين عمل هيپر اسيديته را تخفيف داده و موجب تسريع در بهبود زخم مي شوند. اين داروها p H معده را به حدود 4-5/3 مي رسانند كه در اين حالت فعاليت پپسين متوقف مي شود. رايج ترين تركيبات آنتي اسيدي هيدروكسيد منيزيم، هيدروكسيد آلومينيوم، كربنات كلسيم و بيكربنات سديم هستند. اين داروها را بر اساس ميزان جذب سيستميك نيز به دو گروه تقسيم مي كنند، قابل جذب و غير قابل جذب، كه بيكربنات سديم بيشترين جذب و هيدروكسيد آلومينيوم كمترين جذب سيستميك را دارند. استفاده مداوم از آنتي اسيدها ممكن است كه موجب ايجاد عوارض سيستميك گردد. مثلاً بيماراني كه مدت زيادي كربنات كلسيم مصرف كنند موجب جذب مقدار قابل ملاحظه اي كلسيم مي شود كه باعث بروز اختلال در كار كليه شده و به نام سندرم شير-قليا معروف است. استفاده طولاني مدت از آنتي اسيدهاي حاوي آلومينيوم در بيماران با نارسايي كليه موجب تجمع اين يون فلزي شده و ايجاد عوارض سمي در CNS مي نمايد. همچنين آنتي اسيدها ممكن است باعث اختلال در تعادل الكتروليتها نيز شوند. شرايط يك آنتي اسيد خوب:
1- در سوسپانسيونهاي آبكي خنثي بوده ولي اثرات خنثي كنندگي اسيد داشته باشد
2- شروع اثر آن سريع بوده و دوام اثر آن چند ساعت طول بكشد
3- باعث تحريك معده و روده نگردد
4- موجب بروز اختلالات گوارشي مانند اسهال و يبوست نشود
5- باعث ترشح جبراني اسيد نگردد
6- موجب اختلال در تعادل اسيد و باز نگردد
سديم بيكربنات
آنتي اسيدي است كه بطور وسيعي استفاده مي شود. گرچه شروع اثر سريعي د ارد ولي بدليل جذب سيستميك و بروز آلكالوز متابوليك نبايستي بطور مداوم مصرف شود.
NaHCO3 + HCl → NaCl + H2O + CO2
نمكهاي آلومينيوم
مانند هيدروكسيد آلومينيوم كه در اكثر فراورده هاي آنتي اسيد يافت مي شوند. هيدروكسيد آلومينيوم با اسيد معده تركيب شده و ايجاد كلريد آلومينيوم مي نمايد كه اين محصول در محيط قليايي روده جذب مي گردد. pH معده را به حدود 4 مي رسانند. نمكهاي آلومينيوم نسبتاً نامحلولند لذا ممكن است ايجاد يبوست بنمايند. همچنين اين املاح موجب تخليه فسفات نيز مي گردند.
Al(OH)3 + 3HCl → AlCl3 + 3H2O
AlCl3 اثر يبوست زايي دارد. به شكل قرص و سوسپانسيون Al.Mg.S وجود دارد كه بهترين موقع مصرف آن 1 و 3 ساعت بعد از غذا است. سايمتيكون اثر ضد نفخ دارد.
در فراورده هاي آنتي اسيد، مقادير کمي از آلومينيوم موجود در آنها جذب گرديده و از طريق کليه ها دفع مي شود ولي راه اصلي دفع اين دارو از طريق مدفوع مي باشد. آنتي اسدها را در موارد کمبود فسفات خون، انسداد روده و پورفيري نبايستي استفاده نمود.
هيدروکسيد آلومينيوم موجود در آنتي اسيدها با يون فسفات در روده پيوند شده و فسفات آلومينيوم نامحلول توليد مي کند که از راه مدفوع دفع مي گردد لذا مصرف اين داروها موجب کاهش فسفات سرم مي گردد. آنتي اسيدها در موارد زير بايستي با احتياط مصرف شوند:
آلزايمر، وجود علائم آپانديسيت، يبوست، انسداد مجراي معده-روده، هموروئيد و نارسايي کليوي. همچنين در صورت مصرف طولاني مدت بويژه در بيماران داراي شکستگي استخوان بايستي رژيم جبران کننده فسفات تجويز گردد.
تداخلات دارويي آنتي اسيدها:
جذب تعدادي از داروها در اثر مصرف همزمان با آنتي اسيدها ممکن است مختل شود لذا مقدار و زمان مصرف آنتي اسيدها از اهميت زيادي برخوردار است. از اين داروها مي توان به کينيدين، گليکوزيدهاي قلبي، ضد انعقادهاي خوراکي، رانيتيدين، ايزونيازيد، فنوتيازينها، کتوکونازول و تتراسيکلينها اشاره نمود.
نمكهاي منيزيم
اين املاح بصورت هيدروكسيد منيزيم و تري سيليكات منيزيم وجود دارند كه مي توانند ايجاد اسهال نمايند. اين املاح باعث احتباس آب و بدنبال آن ايجاد يك فشار اسمزي در محيط روده مي شوند. اين داروها آنتي اسيدهاي موثري هستند كه در تركيب با املاح آلومينيوم، جهت جلوگيري از يبوست بكار مي روند. املاح منيزيم pH معده را به حدود 7 مي رسانند. اين املاح در موارد نارسايي كليه با تجمع يون منيزيم موجب ايجاد توكسيسيته نورولوژيك، قلبي-عروقي و نوروموسكولار مي گردند. MgCl2 اثر ملين دارد.
Mg(OH)2 + 2HCl → MgCl2 + 2H2O
هيدروكسيد منيزيم یک ضد اسید سریع الاثر است. حدود 10 درصد منیزیوم مصرف شده در دارو جذب می گردد. اثر آن به عنوان ملین 3-5/0ساعت پس از مصرف ظاهر می شود. این فراورده در موارد نارسایی کلیه منع مصرف دارد. با مصرف طولانی مدت این دارو احتمال بروز اختلالات الکترولیتی با علائم سرگیجه، منگی، ضربان نامنظم قلب، تغییرات خلقی-روانی، خستگی و ضعف وجود دارد. جذب تعدادي از داروها در اثر مصرف همزمان با این دارو ممکن است مختل شود لذا در مقدار و زمان مصرف آن بایستی دقت کرد. از اين داروها مي توان به کينيدين، گليکوزيدهاي قلبي، ضد انعقادهاي خوراکي، سایمتيدين، ايزونيازيد، فنوتيازينها، سالیسیلاتها، ویتامین D و تتراسيکلينها اشاره نمود. .
داروهاي محافظت كننده مخاط معده
سوكرالفيت Sucralfate
كمپلكسي از سوكروز سولفاته و هيدروكسيد آلومينيوم است. اين دارو در تماس با محتويات معده هيدراته شده و با آلبومين، فيبرينوژن و گلوبولين موجود در سطح زخم جهت ايجاد يك سد محافظ نسبت به اسيد و پپسين تشكيل يك كمپلكس مي دهد. جذب سيستميك ندارد و عمل آن محدود به سطح زخم است. در صورت مصرف با آنتي اسيدها موجب تسريع در بهبودي زخم مي گردد. عوارض اين دارو كم بوده و فقط در استفاده طولاني مدت ممكن است موجب بروز يبوست گردد. به شكل قرص يك گرمي وجود داشته و مقدار مصرف آن 4 بار در روز است. حدود 50 درصد دارو جذب خوراکی شده و طول مدت اثر آن حدود 5 ساعت است و از طریق مدفوع دفع می شود. عارضه شایع آن یبوست است علاوه بر آن عوارضی مانند کمر درد، اسهال، سرگیجه، خواب آلودگی، خشکی دهان، سوء هاضمه و تهوع نیز با مصرف آن گزارش شده است. در اثر مصرف همزمان با آنتی اسیده بدلیل پیوند شدن با یکدیگر اثر هر دو دارو کاهش می یابد. در مصرف همزمان با فنی تویئن، سیپروفلوکساسین، دیگوکسین و تئوفیلین جذب خوراکی و در نتیجه علظت خونی این داروها کاهش می یابد.
تركيبات بيسموت
شبيه سوكرالفيت اين تركيبات نيز با پروتئينهاي زخم پيوند شده و آنرا پوشش داده و از تماس با اسيد و پپسين محافظت مي نمايند. ساير مكانيسمهاي فرضي براي اين تركيبات عبارتند از مهار فعاليت پپسين، تحريك توليد موكوس و افزايش سنتز پروستاگلاندينها. اين تركيبات داراي اثرات ضد ميكربي بر عليه هليكوباكتر پيلوري نيز هستند كـه بصورت تواًم با آنتي بيوتيكها مانند مترونيدازول و تتراسيكلين تا 98درصد موارد موجب بهبودي زخم مي گردند. كه در اين مورد بيسموت ساب ساليسيلات بكار مي رود.
پروستاگلاندينها
از مشتقات اسيد آراشيدونيك هستند، دارويي بنام ميزوپروستول (misoprostol) كه يك آنالوگ متيله پروستاگلاندين E1 است در جلوگيري از بروز زخم معده ناشي از داروهاي NSAID كاربرد دارد. گرچه پروستاگلاندينها توسط مخاط معده توليد شده و اثر محافظتي براي آنها قائل شده اند ولي ظاهراً موجب مهار ترشحات معدي مي شوند. ميزوپروستول در تركيب با ديكلوفناك (arthreotec¬ 75) جهت جلوگيري از عوارض گوارشي بكار رفته است. جذب ميزوپروستول سریع بوده و تبدیل به متابولیتهای فعال می گردد. پیک پلاسمایی آن 30-15 دقیقه است، غذا سرعت جذب (و نه مقدار جذب) را کاهش می دهد، نیمه عمر آن 40-20 دقیقه و راه دفع آن از طریق ادرار می باشد. این دارو در دوران بارداری منع مصرف دارد. از عوارض آن می توان از سردرد، اسهال، درد شکمی، تهوع، استفراغ، نفخ، اختلالات قاعدگی و بثورات جلدی را نام برد. .
داروهاي افزايش دهنده حركات معده
متوكلوپراميد
يك آنتاگونيست دوپامين است كه موجب افزايش حركات قسمت فوقاني دستگاه گوارش مي شود. اثر آن با آنتي كولينرژيكها آنتاگونيزه مي شود. در درمان ازوفاژيت رفلوكس، فلج معده ديابتيك و بعنوان ضد استفراغ مصرف مي شود كه بخصوص در بيماران كانسري موثر است. به صورت قرص و آمپول 10 ميلي گرمي و قطره خوراكي 4 ميلي گرم در ميلي ليتر وجود دارد. امكان بروز عوارض اكستراپيراميدال با آن نيز وجود دارد. متوكلوپراميد را بعنوان افزايش دهنده ترشح شير نيز بكار مي برند. جذب خوراکی آن سریع، متابولیسم کبدی، نیمه عمر دارو 6-4 ساعت، شروع اثر از راه خوراکی 60-30 دقیقه و تزریقی 15-10 دقیقه و از راه وریدی 2-1 دقیقه است. تزریق وریدی دارو بایستی به آهستگی (در عرض 2-1 دقیقه) صورت گیرد. در بیماران مبتلا به صرع، خونریزی گوارشی، انسداد مکانیکی یا پرفوراسیون مجرای گوارش و فئوکروموسیوتوم منع مصرف دارد. مصرف همزمان آن با داروهای مضعف CNS موجب افزایش اثرات تسکینی این داروها می شود. دارو نیم ساعت قبل از هر غذا و موقع خواب مصرف شود.
سیزاپراید
دارویی است که برای درمان علائم و ضایعات ناشی از برگشت محتویات معده به مری، افزایش سرعت تخلیه معده ناشی از دیابت، ناراحتی اعصاب خودکار و درمان سوء هاضمه بکار می رود. این دارو با افزایش ازاد شدن استیل کولین از سیستم عصبی کولینرژیک در دستگاه گوارش، موجب افزایش انقباض عضلات اسفنگتر تحتانی مری شده و زمان تخلیه معده را نیز تسریع می کند. جذب آن سریع، متابولیسم کبدی و راه دفع آن از طریق کلیه ها و مدفوع می باشد. این دارو در مواردی که تحریک معدی-روده ای خطرناک باشد مانند خونریزی و انسداد یا سوراخ شدن لوله گوارش منع مصرف دارد. سیزاپراید در بیماران سالخورده یا مبتلا به اختلالات قلبی بایستی با احتیاط صورت گیرد. عوارض جانبی این دارو عبارتند از: اسهال، کرامپهای شکمی، تکرر ادرار، سردرد، تشنج، اثرات خارج هرمی (کمتر از متوکلوپرامید) و آریتمی بطنی. توصیه می شود این دارو 15 دقیقه قبل از غذا و موقع خواب همراه با یک لیوان آب یا سایر نوشیدنیها مصرف شود.
مصرف همزمان برخی داروها با سیزاپراید موجب افزایش خطر بروز آریتمی های قلبی کشنده می شود که این داروها عبارتند از مسددهای کانال کلسیم و آنتی هیستامینها. همچنین داروهایی مانند اریترومایسین، کتوگونازول و فلوکونازول با مهار متابولیسم سیزاپراید غلظت پلاسمایی آن و خطر بروز آریتمی قلبی را افزایش می دهند.
كربنوكسولون
مشتق صناعي گليسريزيك اسيد (از شيرين بيان) است كه موجب بهبود زخم معده و دودنوم مي شود.
مكانيسم اثر
افزايش توليد، ترشح و ويسكوزيته مخاط
اثرات شبه آلدوسترون
ايجاد فشار خون،احتباس مايعات و هيپوكالمي مصرف آنرا محدود کرده است.
كاربرد هم زمان با تيازيدها
كاهش احتباس سديم بدون اختلال در اثر بخشي دارو
داروهاي ضد استفراغ Antiemetic drugs
تهوع و استفراغ ممكن است در اثر عوامل متعددي ايجاد شوند كه از اين عوامل مي توان از حاملگي، بيماري مسافرت، اختلالات گوارشي، زخم معده، سميت داروها، انفاركتوس ميوكارد، نارسايي كليه، هپاتيت و شيمي درماني سرطان را نام برد. داروهاي اصلي ضد استفراغ عبارتند از آنتي هيستامينهاي معمولي، فنوتيازينها، متوكلوپراميد، اوندانسترون، گرانیسترون، ماري جوانا و كورتيكوستروئيدها.
از آنتي هيستامينهايي كه اثر ضد تهوع خوبي دارند مي توان از ديفن هيدرامين و هيدروكسي زين نام برد كه داراي اثرات آنتي موسكاريني و سداتيوي قوي نيز مي باشند. ظاهرا همين اثرات (آنتي هيستاميني، سداتيوي و آنتي موسكاريني) عامل اثر ضد تهوع اين دو دارو هستند. اين داروها بويژه در كنترل استفراغهاي بيماري حركت (motion sickness) موثر هستند.
فنوتيازينها بر روي گيرنده هاي دوپاميني در ناحيه كمورسپتور تريگر زون (CTZ) و ساير قسمتهاي مغز را بلوك مي كند. از داروهاي اين گروه كلرپرومازين و پرومتازين را نام برد كه در درمان تهوع و استفراغ بكار مي روند. گرچه تمامي فنوتيازينها داراي اثر ضد تهوع و استفراغ مي باشند ولي بدليل عوارض جانبي متعددي كه دارند و در بيماران بايستي با دوز بالا مصرف شوند لذا همه آنها كاربرد ندارند. متوكلوپراميد نيز بعنوان آنتاگونيست دوپامين عمل مي كند و در پيشگيري و درمان تهوع و استفراغ بكار مي رود.
سه داروي مهار كننده گيرنده هاي 5-HT3 به نام Ondansetron, Granisetron and Dolasetron وجود دارند كه در پيشگيري از تهوع و استفراغ ناشي از شيمي درماني سرطان بكار مي روند. اثر بخشي،عوارض جانبي، سهولت مصرف و قيمت اين سه دارو ظاهرا با يكديگر برابر مي باشد. اين داروها قادر به كنترل تهوع ناشي از فاز تاخيري داروهاي ضد سرطان نمي باشند. در رابطه با اين مشكل داروهاي جديدي در حال تحقيق هستند كه مهار كننده هاي نوروكينين مي باشند.
گرانیسترون دارویی است که بیشتر مصرف می شود. نیمه عمر ان در افراد سالم 4-3 ساعت ولی در بیماران سرطانی 12-9 ساعت می باشد. مصرف دارو در موارد نارسایی کبدی بایستی با احتیاط صورت گیرد و از عوارض آن می توان از سردرد، یبوست، اسهال، دردهای شکمی، ضعف شدید عضلات، تب، لرز، افزایش فشار خون، خواب آلودگی، کاهش گلبولهای سفید و پلاکتها و همچنین افزایش آنزیمهای کبدی (ALT, AST) را نام برد.
تتراهيدروكانابينول، ازمشتقات ماری جوانا، داروي ضد استفراغ بسيار پرقدرتي است كه در موارد عدم تاثير داروهاي ديگر بكار مي رود. مكانيسم واقعي اين داروها هنوز بدرستي شناخته نشده است ولي ظاهرا ناشي از اثر بر گيرنده ها در ناحيه CTZ مي باشد.
در بين مشتقات كورتيكوستروئيدي، دگزامتازون داراي اثر ضد استفراغ مي باشد كه مكانيسم اثر آن بدرستي شناخته نشده است. بنزوديازپينها مانند لورازپام نيز، اثرات ضد استفراغي دارند.
داروهاي موثر بر قسمت تحتاني دستگاه گوارش
اختلالات قسمت تحتاني دستگاه گوارش شامل غير طبيعي بودن انتقال مايعات و الكتروليتها مي باشد. بعنوان مثال اسهال ممكن است نتيجه عفونت ميكربي يا انگلي، التهاب و يا اختلال در جذب مايعات باشد. يبوست گاهي اوقات توسط بيماريهاي ارگانيك مثل تومور شكم و يا داروهايي مانند هيروكسيد آلومينيوم، ضد دردهاي مخدر، ضد افسردگيهاي سه حلقه اي يا آنتي كولينرژيكها ايجاد شود. علاوه بر عوامل فوق يبوست ممكن است ناشي از عادت غذايي فرد و عدم مصرف غذاهاي حجيم نيز باشد.
داروهاي ضد اسهال
اسهال حاد موجب تخليه آب و الكتروليتها مي شود كه منجر به دهيدراسيون و عدم تعادل الكتروليتها مي گردد. مهمترين روش درمان اسهال ابتدا حذف عامل ايجاد كننده آن (در صورت امكان) سپس تاًمين آب و الكتروليتهاي از دست رفته بدن و همچنين تجويز داروست كه ممكن است موجب كاهش دفع آب و الكتروليتها گردند. از اين داروها مي توان از ضد دردهاي مخدر و آنتي كولينرژيكها نام برد كه با كاهش حركات پريستالتيك موجب درمان اسهال مي گردند.
مواد جاذب
اين مواد موجب جذب باكتريها و توكسينهاي توليد شده گرديده و آنها را دفع مي كنند. يكي از اين مواد بيسموت ساب ساليسيلات است كه توكسينهاي ناشي از ميكرب وبا و E-Coli را جذب نموده و التهاب و هيپرموبيليته دستگاه گوارش را نيز كاهش مي دهد. داروهاي ديگر مانند كائولين، پكتين و زغال فعال نيز به خاطر دارا بودن قدرت جذب كنندگي مورد استفاده قرار مي گيرند. از معايب اين داروها اين است كه با ساير داروها نيز باند شده و همچنين در استفاده دراز مدت ممكن است ايجاد يبوست نمايند.
كلستيرامين و كلستيپول
اين مواد تركيبات رزيني هستند كه با مواد اسيدي باند مي شوند. جهت اتصال با كلسترول در موارد هيپرليپبدمي بكار مي روند. از معايب آنها اين است كه موجب بروز يبوست نيز مي شوند. گرچه اين داروها باعث جذب توكسينهاي ميكربي نيز مي شوند ولي مهمترين مورد مصرف آنها در كنترل اسهال ناشي از سوء جذب اسيدهاي صفراوي (malabsorption) مي باشد.
كلستيرامين از راه گوارش جذب نمي شود و 2-1 هفته پس از شروع درمان موجب کاهش غلظت پلاسمايي کلسترول مي شود. اين دارو را در مواردي که توقف کامل صفرا وجود دارد نبايستي مصرف نمود. مهمترين عوارض جانبي كلستيرامين عبارتند از تهوع، استفراغ، يبوست يا اسهال، سوزش سردل، نفخ و ناراحتي شکم.
تداخلات دارويي:
1- مصرف همزمان اين دارو با ضد انعقادهاي خوراکي با کاهش ويتامين K در بدن ممکن است اثر ضد انعقادهار ار تشديد نمايد.
2- كلستيرامين مي تواند نيمه عمر ديگوکسين را کاهش دهد. همچنين از طريق پيوند، با تتراسيکلينها، ديورتيکهاي تيازيدي، پروپرانولول و هورمونهاي تيروئيدي ممکن است جذب آنها را کاهش دهد
اوپيوئيدها
موثرترين و سريع الاثر ترين داروها در كنترل اسهال مي باشند. با كاهش تونيسيته روده بزرگ و كوچك موجب ايجاد يك حالت مقاومت نسبت به عبور مواد مي شوند. همچنين باعث كاهش حركات پريستالتيك روده و افزايش جذب مايعات ميشوند. از داروهاي اين گروه مي توان از ديفنوكسيلات نام برد كــه به صورت تواًم با آتروپين بكار مي رود (اثر سينرژيستي و جلوگيري از سوء استفاده). قدرت اعتياد آوري آن كم است ولي ممكن اثر ساير داروهاي مضعف CNS را افزايش دهد. در موارد اسهالهاي عفوني نبايستي بكار رود. از ديگر داروهاي اين گروه لوپراميد (Imodium) است كه اثر آن شبيه به ديفنوكسيلات مي باشد و قادر است بر روي گيرنده هاي اوپياتها نيز اثر بگذارد. اين دارو نيز در موارد اسهالهاي عفوني نبايستي بكار رود. آتروپين در تركيب آن وجود ندارد. حدود 40 درصد ان از راه گوارش جذب شده، در کبد متابولیزه و از راه مدفوع و ادرار دفع می شود. در بیماران با نارسایی کبدی و کودکان کمتر از 2 سال نبایستی مصرف گردد. مصرف این دارو در مواردی مانند یبوست، اتساع شکم، بیماری حاد التهابی روده و اسهال خونی بایستی با احتیاط صورت گیرد. از عوارض لوپرامید می توان از خواب آلودگی، گیجی، خستگی، خشکی دهان، تهوع، استفراغ و بثورات جلدی را نام برد. در مصرف همزمان با کوتریموکسازول، فراهمی زیستی لوپرامید افزایش می یابد.
ملين ها و مسهل ها
داروهايي هستند كه با ايجاد يك حالت نرم كنندگي در مدفوع موجب افزايش تجمع آب و الكتروليتها در لومن روده كوچك شده و خروج مدفوع را آسانتر مي كنند. يبوست ممكن است ناشي از دو علت اساسي باشد:
1- تاًخير در عبور مدفوع از طريق كولون بدليل؛
وجود زخم موضعي در روده، اختلالاتي مانند هيپركلسمي كه با فونكسيون عضلات روده تداخل دارند، حاملگي، افزايش سن، دپرسيون، ضعف عضلات شكمي، رژيم هاي فاقد يا ناكافي از فيبرهاي غذايي و داروها (مخدرها، ضدافسردگيها و وراپاميل)
2- كاهش احساس دفع مدفوع كه ممكن است بدليل مسائل اجتماعي و رواني و يا ناشي از بيماري، جراحي يا وجود فيسور دردناك مقعدي باشد.
انواع مسهل ها
1- مسهل هاي هيدروفيليك (Bulk-forming): در روده كوچك جذب نمي شوند. از اين گروه مي توان از فيبرهاي غذايي، كربوكسي متيل سلولوز و پسيليوم را نام برد كــــه باعث جذب آب و افزايش محتويات و حجم روده مي شوند. اين داروها در محيط آبكي روده متورم شده و يك توده ملايم و غير قابل تحريك ايجاد مي كنند.
2- مسهل هاي اسمتيك: مانند املاح منيزيم و لاكتولوز كه چون قابل جذب نيستند لذا از طريق اسمز مقداري آب به درون كولون كشيده و حجم مدفوع را افزايش داده و موجب زياد شدن حركات روده بزرگ مي شوند. لاكتولوز توسط باكتريها در محيط روده بزرگ شكسته شده و تبديل به اسيدهاي مختلف مي شود كه اين اسيدها موجب بروز حالت اسمز مي شوند.
3- مسهل هاي محرك (تماسي): مانند روغن كرچك (در بخش فوقاني روده كوچك به اسيد ريسين اولئيك تبديل شده و موجب افزايش حركات روده ميشود). سنا (كه موجب افزايش حركات دودي كولون مي شود، به صورت قرص و گرانول مصرف مي شود). بيزاكوديل (موجب كاهش جذب مايع و الكتروليتها در روده كوچك مي شود و به صورت قرص شياف بزرگسالان و اطفال وجود دارد)
4- نرم كننده هاي مدفوع: مانند پارافين و گليسرين كه با نرم كردن مدفوع موجب سهولت در عبور آن از ركتوم مي شوند. به صورت طولاني مدت نبايستي بكار روند.
بیزاکودیل
با اثر مستقیم بر روی عضلات صاف روده باعث افزایش حرکات دودی می شود. اثر آن 8-6 ساعت پس از مصرف نمایان می شود. این دارو را در مواردی مانند آپاندیسیت، خونریزی مقعدی و انسداد روده با علت نامعلوم نبایستی استفاده کرد. از عوارض دارو می توان از آروغ زدن، کرامپهای شکمی، اسهال، تهوع و تحریک پوستی ناحیه مقعد نام برد. از مصرف همزمان بیزاکودیل با آنتی اسیدها و شیر بایستی خودداری گردد چون ممکن است باعث حل شدن سریع روکش قرصها و در نتیجه تحریک شدید معده گردد.
گلیسرین
به عنوان ملین هیپر اسموتیک و نرم کننده مدفوع جهت پیشگیری از یبوست بکار می رود که به دلیل ایجاد اسمز موجب هجوم آب در روده ها و در نتیجه حجیم شدن مدفوع و متعاقب آن تحریک حرکات دودی روده می گردد. شروع اثر آن حدود 60-15 دقیقه پس از مصرف است. در مصرف طولانی مدت با دفع پتاسیم موجب بروز هیپوکالمی می شود.
جانشين شونده هاي آنزيم لوزالمعده
كه درموارد اختلال در ترشح آنزيمهاي لوز المعدي مانند ليپاز بكار مي روند. از اين داروها مي توان از پانكراتين نام برد كه حاوي آميلاز (25000 واحد)، ليپاز (36000 واحد) و پروتئاز (2000 واحد) مي باشد. كه مقدار مصرف آن بعد هر غذا يك قرص است. از ديگر داروها ديجستيو است كه علاوه بر تركيبات موجود در پانكراتين، آميلاز (6000 واحد)، ليپاز (10500 واحد) و پروتئاز (600 واحد) حاوي عصاره صفراوي و سايمتيكون نيز مي باشد.
پانکراتین
به عنوان مکمل آنزیمهای پانکراس برای هضم چربیها و قندها در التهاب مزمن پانکراس و سرطان پانکراس بکار میرود. بهتر است دارو همراه غذا میل شود. گرما یا غذای داغ موجب غیر فعال شدن دارو می گردد.
در مصرف همزمان با فراورده های آهن، جذب این فراورده ها را کاهش می دهد.
دیجستیو
در درمان اختلالات گوارشی ناشی از بیماریهای کیسه صفرا یا کبد، بیماری مزمن معده یا روده، عمل جراحی کیسه صفرا و همچنین نفخ بکار می رود. در مواردی مانند آسیب شدید کلیوی، انسداد مجاری صفراوی و عفونت کیسه صفرا نبایستی بکار رود. این دارو هرگز نبایستی جویده شود چون امکان بروز تحریک لبها و زبان وجود دارد. دیجستیو در مصرف همزمان با فراورده های آهن، جذب این فراورده ها را کاهش می دهد. بهتر است دیجستیو هنگام غذا یا بلافاصله بعد از غذا مصرف شود.
دایمتیکون
دارویی است که در کنترل علائم ناشی از احتباس گاز در دستگاه گوارش بکار می رود که این عمل را احتمالا از طریق کاهش کشش سطحی حبابهای گاز انجام می دهد. دارو به صورت جویدنی، بعد از غذا و هنگام خواب مصرف می شود.
بادشكن ها Carminatives
موادي هستند كه پس از مصرف از راه خوراكي موجب احساس گرما در معده مي شوند. اين داروها موجب تسهيل در خروج گازهاي توليد شده در محيط روده مي شوند. از اين مواد مي توان از اسانس زنجبيل و نعناع نام برد.
Ursodeoxycholic acid
یک اسید صفراوی طبیعی است که برای انحلال سنگهای غنی از کلسترول در کیسه صفرا و درمان سیروز صفراوی اولیه بکار می رود. این دارو سنتز و ترشح کلسترول از طریق کبد را تضعیف نموده و جذب روده ای کلسترول را مهار می کند. دارو پس از جذب وارد گردش روده ای-کبدی شده و تحت اثر باکتریهای روده قرار می گیرد. زمان برای انحلال سنگهای صفراوی حدود 24-6 ماه است و در مواردی مانند زخم پپتیک، بیماری التهابی روده، بیماری مزمن کبدی و بارداری منع مصرف دارد. از عوارض جانبی آن می توان از تهوع، استفراغ، خارش و بروز سنگهای کلسترولی را نام برد.
اختلالات گوارشي از مهمترين و شايعترين مسائل در كلينيك مي باشد بطوريكه سالانه ميليونها نفر از مردم از اولسر پپتيك و ساير بيماريهاي گوارشي رنج مي برند. داروهاي موثر بر اين دستگاه انواع متنوعي هستند كه مي توان آنها را براساس محل اثرشان به گروههاي مختلفي تقسيم نمود.
1- داروهاي موثر در درمان اختلالات فوقاني: اختلالات مري و درمان اولسر پتيك، شامل آنتي اسپاسموديكها و كاهش دهنده هاي ترشح اسيد معده و آنتي اسيدها
2- داروهاي موثر در درمان اختلالات تحتاني: مسهل ها، ضد اسهالها و آنتي اسپاسموديكها
داروهاي موثر در درمان اختلالات فوقاني دستگاه گوارش
درمان عمومي در اختلالات اين قسمت از دستگاه گوارش عبارتند از: داروهايي كه موجب مهار ترشح اسيد و پپسين مي شوند مانند H2 بلوكرها، امپرازول (مهار كننده پمپ پروتون) و آنتي كولينرژيكها، داروهايي كه موجب افزايش مقاومت مخاط معده در برابر زخم مي شوند مانند سوكرالفيت كه با تشكيل كمپلكس با پروتئينهاي موجود در سطح زخم عمل خود را انجام ميدهد.
داروهاي مهار كننده ترشح اسيد و پپسين
از عوامل مهم ايجاد كننده زخم معده مي توان از اسيد معده، پپسين و هليكوباكتر پيلوري نام برد. مهمترين داروهاي اين گروه آنتاگونيستهاي گيرنده هاي H2 هيستاميني هستند كه از پرمصرفترين داروها مي باشند. از داروهاي اين گروه مي توان از سايمتيدين، رانيتيدين، فاموتيدين و نيزاتيدين نام برد كه حجم و اسيديته ترشحات معده را چه در حالت استراحت و چه در موقع تحريك معده توسط غذا يا هيستامين كاهش مي دهند. اين داروها اثر خود را با بلوك گيرنده هاي هيستاميني در سلولهاي پاريتال معده اعمال مي كنند. كاهش حجم ترشحات موجب كاهش ترشح پپسين مي شود. به طور كلي اين داروها را در درمان اولسر پپتيك و حالت برگشت محتويات معده به مري (reflux esophagitis) بكار مي برند. بطور كلي اين داروها از راه خوراكي مصرف شده و عارضه جانبي مهمي ندارند. سايمتيدين كه علاوه بر مهار متابوليسم داروهاي همراه (مهار كننده آنزيم)، با اتصال به گیرنده های آندروژنی و ایجاد اثرات آنتی آندروژنی موجب بروز ژينكوماستي (در دوزهاي بالا) و كاهش قواي جنسي در مردان و بروز گالاکتوره در خانمها مي شود.
رانيتيدين و فاموتيدين هم در 34 درصد موارد موجب بروز سردرد مي شوند. سايمتيدين به شكل قرص و آمپول 200 ميلي گرمي، بعد هرغذا يكي و دو عدد قبل از خواب. رانيتيدين به شكل قرص 150 ميلي گرمي، روزي 2 قرص، فاموتيدين به شكل قرصهاي 20 و 40 ميلي گرمي در نظام دارويي ايران موجود است.
سايمتيدين از راه گوارش به خوبي جذب شده و متابوليسم آن کبدي بوده و حدود 40-30 درصد آن دچار پديده عبور اول مي شود. نيمه عمر آن حدود 3-2 ساعت و حداکثر غلظت پلاسمايي آن 90-45 دقيقه پس از مصرف خوراکي ايجاد مي شود. جذب سايمتيدين همراه با آنتي اسيدها کاهش مي يابد. سايمتيدين متابوليسم داروهايي مانند ضد انعقادهاي خوراکي، بنزوديازپينها (بويژه کلر ديازاپوکسايد و ديازپام)، فني توئين و پروپرانولول را کاهش داده و اثر بخشي آنها را افزايش مي دهد که از نطر باليني بايستي مورد توجه قرار گيرد. سايمتيدين بهتر است همراه غذا و قبل از خواب مصرف شده و کشيدن سيگار اثر بخشي دارو را کاهش مي دهد.
فاموتیدین
در درمان زخمهای خوش خیم معده و دوازدهه، رفلوکس ازوفاژیت و سندروم زولینگر-الیسون بکار می رود. جذب آن از راه خوراکی 45-40 درصد است که مقدار کمی از آن دچار پدیده عبور اول می شود. پیوند پروتئینی دارو کم بوده و پس از 12-10 ساعت به حداکثر غلظت سرمی خود می رسد و بصورت دست نخورده از راه ادرار افع می شود. همانند سایمتیدین، این دارو هم تاحدودی قادر به مهار آنزیمهای کبدی می باشد که در کلینیک از اهمیت زیادی برخوردار است و در مصرف همزمان با سایر داروها بایستی مد نظر قرار گیرد. جذب دارو در مصرف همزمان با آنتی اسیدها کاهش یافته و سیگار کشیدن اثر دارو را کاهش می دهد.
آنتي كولينرژيكها
اين داروها با آنتاگونيزه كردن اثرات استيل كولين بر روي گيرنده هاي موسكاريني مخاط معده موجب كاهش حركات و ترشح معده مي شوند. گرچه اثرات ضد ترشحي آنها كمتر از H2 بلوكرها مي باشد ولي برخي از داروهاي اين گروه مانند آتروپين و پروپانتيلن قادرند ميزان ترشح اسيد معده در حالت استراحت و تحريك توسط غذا را تا مقدار 50-30 درصد كاهش دهند. مصرف اين داروها به دليل ايجاد خشكي دهان و كاهش حركات پريستالتيك روده ها محدود شده است. داروهاي اين گروه عبارتند از:
هيوسين ان-بوتيل برومايد: قرص 10 ميلي گرمي، آمپول 10 ميلي گرمي و شياف 10 و 5/7 ميلي گرمي
دي سيكلومين: قرص 10 ميلي گرمي، آمپول 20 ميلي گرمي و الگزير 10 ميلي گرم در 5 ميلي ليتر
پروپانتلین: قرص 15 ميلي گرمي. كليدينيوم- C: 5/2 ميلي گرم كليدينيوم و 5 ميلي گرم كلرديازاپوكسايد
بلادونا پي- بي: حاوي آتروپين، هيوسين، هيوسيامين و فنوباربيتال
کلیدینیوم – C
این دارو در درمان زخمهای گوارشی و سندروم روده تحریک پذیر و همچنین به عنوان داروی کمکی در کاهش ترشحات اسید معده و درمان آنتروکولیت حاد بکار می رود. این دارو با مهار گیرنده های موسکارینی موجب کاهش ترشحات و حرکات دودی دستگاه گوارش می گردد. کلردیازاپوکساید موجود در آن با اثر بر روی گیرنده های گابا در مغز باعث کاهش تحریکات عصبی شده و بصورت کمکی در کاهش ترشحات دستگاه گوارش موثر است. جذب دارو از راه خوراکی کم و متغیر بوده، طول اثر حدود سه ساعت و دفع آن از طریق مدفوع است. مهمترین عوارض جانبی آن عبارتند از افزایش سریع درجه حرارت بدن (بویژه در مناطق گرم)، احساس نفخ، کاهش تعریق و سرگیجه. اثرات آنتی کولینرژیکی این دارو کمتر از آتروپین می باشد. این دارو را بهتر است نیم تا یکساعت قبل از غذا مصرف نمود و در هنگام انجام فعالیت بدنی و یا در هوای گرم مصرف ان بایستی با احتیاط باشد.
دی سیکلومین
بصورت کمکی در درمان اختلالات دستگاه گوارش که همراه با اسپاسم عضلات صاف باشد بکار می رود که این عمل را با مهار گیرنده های موسکارینی انجام می دهد. جذب آن از راه خوراکی و تزریقی به خوبی صورت می گیرد. از مهمترین عوارض آن می توان از خشکی دهان، اشکال در عمل بلع، برافروختگی، میدریاز، تب، تاکیکاردی، یبوست، احتباس ادرار و افزایش فشار داخل چشم را نام برد. با مصرف الگزیر این دارو عوارضی مانند اشکالات تنفسی، تنگی نفس، کولاپس تنفسی و آپنه و همچنین بروز حملات تشنجی گزارش شده است که احتمالا بدلیل آسپیره شدن دارو به داخل ریه ها می باشد.
هیوسین
دارویی است که در اسپاسم گوارشی یا ادراری تناسلی و قاعدگی دردناک همراه با اسپاسم بکار می رود. جذب آن از راه خوراکی کم است. در مواردی مانند تاکیکاردی، نارسایی قلبی، انسداد فلجی روده، کولیت زخمی و تنگی پیلور بایستی با احتیاط مصرف شود.
پروپانتلین
داروی کمکی در درمان زخم گوارشی و اختلالات گوارشی ناشی از اسپاسم عضلات صاف دستگاه گوارش بکار میرود. 50 درصد آن از راه خوراکی جذب و بقیه آن هیدرولیز شده، نیمه عمر آن حدود 9 ساعت متابولیسم کبدی و دفع آن به آهستگی از طریق کلیه می باشد. مصرف آن در بیماران سالخورده ممکن موجب روز اختلالات حافظه، هیجان، خواب آلودگی یا اغتشاش شعور گردد. در مواردی مانند بیماری انسدادی روده، گلوکوم با زاویه باریک، التهاب مری، احتباس ادرار و بزرگی پروستات بایستی با احتیاط مصرف شود. از عوارض جانبی آن می توان از افزایش دمای بدن، یبوست، احساس نفخ، کاهش تعریق] خشکی دهان، سردرد و نبض سریع نام برد.
مهار كننده هاي پمپ پروتون
چهار نوع از داروهاي اين گروه وجود دارد omeprazole, lansoprazole, rabeprazole and pantoprazole كه موجب مهار فعاليت پمپ هيدروژن در سلولهاي پاريتال معده مي گردند. تمام آنها براي درمان كوتاه مدت 8-4 هفته اي زخم معده و دودنوم و رفلوكس ازوفاژيت موثرند. اين داروها جهت جلوگيري از زخم ناشي از داروهاي NSAID نسبت به H2-بلوكرها و ميزوپروستول ارجحيت دارند. اين داروها در درمان سندرم زولينگر- اليسون نيز موثر هستند. مهار كننده هاي پمپ پروتون همچنين جهت ريشه كن كردن عفونتهاي هليكوباكتر پيلوري بصورت تواًم با ساير داروها بكار مي روند. مصرف طولاني مدت اين داروها در رت موجب بروز كانسر معده شده است ولي تاكنون در مورد انسان گزارشي تاكنون نرسيده و ظاهراً در مصارف انساني safe هستند.
جذب خوراکی امپرازول سریع بوده و با کاهش اسید معده به جذب خود کمک می کند. متابولیسم کبدی، دفع آن کلیوی و نیمه عمر 1- 5/0 ساعت می باشد. از مهمترین عوارض آن سردرد، اسهال، بثورات جلدی، کهیر و سرگیجه را می توان نام برد. در مصرف همزمان با وارفارین، دیازپام و فنی توئین اثر بخشی این داروها افزایش می یابد. این دارو بهتر است بلافاصله قبل از غذا و ترجیحا صبح مصرف شود.
حداکثر غلظت پلاسمایی پنتوپرازول 5/2-2 ساعت، فراهمی زیستی آن 77 درصد و پیوند پروتئینی آن 98 درصد است. متابولیسم کبدی، دفع از طریق ادرار، نیمه عمر دود یک ساعت که در موارد نارسایی کبدی طولانی تر می شود. مهمترین عوارض آن سردرد، اسهال، بثورات جلدی، کهیر و سرگیجه می باشد. در مصرف همزمان با وارفارین، دیازپام و فنی توئین اثر بخشی این داروها افزایش می یابد.
درمان هليكوباكتر پيلوري
این باکتری میله ای گرم منفی نقش بسیار مهمی در بروز زخم معده یا دودنوم دارد. لذا در درمان این بیماری ریشه کنی این باکتری نیز دارای اهمیت می باشد. ظاهرا درمان 14 – 10 روزه بهتر از درمانهای کوتاه مدت تر می باشد. یکی از مسائل مهم در ریشه کنی این باکتری، بروز مقاومت نسبت به آنتی بیوتیکها است.
مقاومت به کلاریترومایسین، مربوط به موتاسیون در ریبوزومها است که مانع از پیوند آنتی بیوتیک شده و یک پدیده همه – یا – هیچ است. مقاومت نسبت به مترونیدازول ظاهرا نسبی بوده و مربوط به بروز تفییرات مختلف در باکتری می باشد.
Prefered therapies for H.pylori infection
Triple theraoy
A PPI or 400mg ranitidine bismuth citrate twice a day
Plus 2 of: Amoxicillin, 1g; Calrithromycin, 500mg; or metronidazol, 500mg (each bid)
Quadruple therapy
A PPI, bid
Tetracycline Hcl 500mg, qid
Bismuth susalycylate or subcitrate, qid
Metronidazole 5oomg, tid
Drug regimens for treatment of Gastroesophageal Reflox Disease (GERD)
H2- blockers:
Nonerosive // Erosive GERD
Cimetidine 400mg, bid // 400mg, qid
Ranitidine 150mg, bid // 150mg, qid
Often effective when doses are administered between breakfast and lunch, and between the evening meal and bedtime
Proton-Pump Inhibitors:
Nonerosive // Erosive GERD
Omeperazol 20mg, daily // 20mg, bid
Pantoprazol 40mg, daily // 40mg, bid
All administered daily before breakfast; second dose, if necessary, should be given before evening meal.
آنتي اسيدها
بازهاي ضعيف حاوي نمكهاي فلزي هستند كه با اسيد معده تركيب شده و توليد ملح و آب مي نمايند كه با اين عمل هيپر اسيديته را تخفيف داده و موجب تسريع در بهبود زخم مي شوند. اين داروها p H معده را به حدود 4-5/3 مي رسانند كه در اين حالت فعاليت پپسين متوقف مي شود. رايج ترين تركيبات آنتي اسيدي هيدروكسيد منيزيم، هيدروكسيد آلومينيوم، كربنات كلسيم و بيكربنات سديم هستند. اين داروها را بر اساس ميزان جذب سيستميك نيز به دو گروه تقسيم مي كنند، قابل جذب و غير قابل جذب، كه بيكربنات سديم بيشترين جذب و هيدروكسيد آلومينيوم كمترين جذب سيستميك را دارند. استفاده مداوم از آنتي اسيدها ممكن است كه موجب ايجاد عوارض سيستميك گردد. مثلاً بيماراني كه مدت زيادي كربنات كلسيم مصرف كنند موجب جذب مقدار قابل ملاحظه اي كلسيم مي شود كه باعث بروز اختلال در كار كليه شده و به نام سندرم شير-قليا معروف است. استفاده طولاني مدت از آنتي اسيدهاي حاوي آلومينيوم در بيماران با نارسايي كليه موجب تجمع اين يون فلزي شده و ايجاد عوارض سمي در CNS مي نمايد. همچنين آنتي اسيدها ممكن است باعث اختلال در تعادل الكتروليتها نيز شوند. شرايط يك آنتي اسيد خوب:
1- در سوسپانسيونهاي آبكي خنثي بوده ولي اثرات خنثي كنندگي اسيد داشته باشد
2- شروع اثر آن سريع بوده و دوام اثر آن چند ساعت طول بكشد
3- باعث تحريك معده و روده نگردد
4- موجب بروز اختلالات گوارشي مانند اسهال و يبوست نشود
5- باعث ترشح جبراني اسيد نگردد
6- موجب اختلال در تعادل اسيد و باز نگردد
سديم بيكربنات
آنتي اسيدي است كه بطور وسيعي استفاده مي شود. گرچه شروع اثر سريعي د ارد ولي بدليل جذب سيستميك و بروز آلكالوز متابوليك نبايستي بطور مداوم مصرف شود.
NaHCO3 + HCl → NaCl + H2O + CO2
نمكهاي آلومينيوم
مانند هيدروكسيد آلومينيوم كه در اكثر فراورده هاي آنتي اسيد يافت مي شوند. هيدروكسيد آلومينيوم با اسيد معده تركيب شده و ايجاد كلريد آلومينيوم مي نمايد كه اين محصول در محيط قليايي روده جذب مي گردد. pH معده را به حدود 4 مي رسانند. نمكهاي آلومينيوم نسبتاً نامحلولند لذا ممكن است ايجاد يبوست بنمايند. همچنين اين املاح موجب تخليه فسفات نيز مي گردند.
Al(OH)3 + 3HCl → AlCl3 + 3H2O
AlCl3 اثر يبوست زايي دارد. به شكل قرص و سوسپانسيون Al.Mg.S وجود دارد كه بهترين موقع مصرف آن 1 و 3 ساعت بعد از غذا است. سايمتيكون اثر ضد نفخ دارد.
در فراورده هاي آنتي اسيد، مقادير کمي از آلومينيوم موجود در آنها جذب گرديده و از طريق کليه ها دفع مي شود ولي راه اصلي دفع اين دارو از طريق مدفوع مي باشد. آنتي اسدها را در موارد کمبود فسفات خون، انسداد روده و پورفيري نبايستي استفاده نمود.
هيدروکسيد آلومينيوم موجود در آنتي اسيدها با يون فسفات در روده پيوند شده و فسفات آلومينيوم نامحلول توليد مي کند که از راه مدفوع دفع مي گردد لذا مصرف اين داروها موجب کاهش فسفات سرم مي گردد. آنتي اسيدها در موارد زير بايستي با احتياط مصرف شوند:
آلزايمر، وجود علائم آپانديسيت، يبوست، انسداد مجراي معده-روده، هموروئيد و نارسايي کليوي. همچنين در صورت مصرف طولاني مدت بويژه در بيماران داراي شکستگي استخوان بايستي رژيم جبران کننده فسفات تجويز گردد.
تداخلات دارويي آنتي اسيدها:
جذب تعدادي از داروها در اثر مصرف همزمان با آنتي اسيدها ممکن است مختل شود لذا مقدار و زمان مصرف آنتي اسيدها از اهميت زيادي برخوردار است. از اين داروها مي توان به کينيدين، گليکوزيدهاي قلبي، ضد انعقادهاي خوراکي، رانيتيدين، ايزونيازيد، فنوتيازينها، کتوکونازول و تتراسيکلينها اشاره نمود.
نمكهاي منيزيم
اين املاح بصورت هيدروكسيد منيزيم و تري سيليكات منيزيم وجود دارند كه مي توانند ايجاد اسهال نمايند. اين املاح باعث احتباس آب و بدنبال آن ايجاد يك فشار اسمزي در محيط روده مي شوند. اين داروها آنتي اسيدهاي موثري هستند كه در تركيب با املاح آلومينيوم، جهت جلوگيري از يبوست بكار مي روند. املاح منيزيم pH معده را به حدود 7 مي رسانند. اين املاح در موارد نارسايي كليه با تجمع يون منيزيم موجب ايجاد توكسيسيته نورولوژيك، قلبي-عروقي و نوروموسكولار مي گردند. MgCl2 اثر ملين دارد.
Mg(OH)2 + 2HCl → MgCl2 + 2H2O
هيدروكسيد منيزيم یک ضد اسید سریع الاثر است. حدود 10 درصد منیزیوم مصرف شده در دارو جذب می گردد. اثر آن به عنوان ملین 3-5/0ساعت پس از مصرف ظاهر می شود. این فراورده در موارد نارسایی کلیه منع مصرف دارد. با مصرف طولانی مدت این دارو احتمال بروز اختلالات الکترولیتی با علائم سرگیجه، منگی، ضربان نامنظم قلب، تغییرات خلقی-روانی، خستگی و ضعف وجود دارد. جذب تعدادي از داروها در اثر مصرف همزمان با این دارو ممکن است مختل شود لذا در مقدار و زمان مصرف آن بایستی دقت کرد. از اين داروها مي توان به کينيدين، گليکوزيدهاي قلبي، ضد انعقادهاي خوراکي، سایمتيدين، ايزونيازيد، فنوتيازينها، سالیسیلاتها، ویتامین D و تتراسيکلينها اشاره نمود. .
داروهاي محافظت كننده مخاط معده
سوكرالفيت Sucralfate
كمپلكسي از سوكروز سولفاته و هيدروكسيد آلومينيوم است. اين دارو در تماس با محتويات معده هيدراته شده و با آلبومين، فيبرينوژن و گلوبولين موجود در سطح زخم جهت ايجاد يك سد محافظ نسبت به اسيد و پپسين تشكيل يك كمپلكس مي دهد. جذب سيستميك ندارد و عمل آن محدود به سطح زخم است. در صورت مصرف با آنتي اسيدها موجب تسريع در بهبودي زخم مي گردد. عوارض اين دارو كم بوده و فقط در استفاده طولاني مدت ممكن است موجب بروز يبوست گردد. به شكل قرص يك گرمي وجود داشته و مقدار مصرف آن 4 بار در روز است. حدود 50 درصد دارو جذب خوراکی شده و طول مدت اثر آن حدود 5 ساعت است و از طریق مدفوع دفع می شود. عارضه شایع آن یبوست است علاوه بر آن عوارضی مانند کمر درد، اسهال، سرگیجه، خواب آلودگی، خشکی دهان، سوء هاضمه و تهوع نیز با مصرف آن گزارش شده است. در اثر مصرف همزمان با آنتی اسیده بدلیل پیوند شدن با یکدیگر اثر هر دو دارو کاهش می یابد. در مصرف همزمان با فنی تویئن، سیپروفلوکساسین، دیگوکسین و تئوفیلین جذب خوراکی و در نتیجه علظت خونی این داروها کاهش می یابد.
تركيبات بيسموت
شبيه سوكرالفيت اين تركيبات نيز با پروتئينهاي زخم پيوند شده و آنرا پوشش داده و از تماس با اسيد و پپسين محافظت مي نمايند. ساير مكانيسمهاي فرضي براي اين تركيبات عبارتند از مهار فعاليت پپسين، تحريك توليد موكوس و افزايش سنتز پروستاگلاندينها. اين تركيبات داراي اثرات ضد ميكربي بر عليه هليكوباكتر پيلوري نيز هستند كـه بصورت تواًم با آنتي بيوتيكها مانند مترونيدازول و تتراسيكلين تا 98درصد موارد موجب بهبودي زخم مي گردند. كه در اين مورد بيسموت ساب ساليسيلات بكار مي رود.
پروستاگلاندينها
از مشتقات اسيد آراشيدونيك هستند، دارويي بنام ميزوپروستول (misoprostol) كه يك آنالوگ متيله پروستاگلاندين E1 است در جلوگيري از بروز زخم معده ناشي از داروهاي NSAID كاربرد دارد. گرچه پروستاگلاندينها توسط مخاط معده توليد شده و اثر محافظتي براي آنها قائل شده اند ولي ظاهراً موجب مهار ترشحات معدي مي شوند. ميزوپروستول در تركيب با ديكلوفناك (arthreotec¬ 75) جهت جلوگيري از عوارض گوارشي بكار رفته است. جذب ميزوپروستول سریع بوده و تبدیل به متابولیتهای فعال می گردد. پیک پلاسمایی آن 30-15 دقیقه است، غذا سرعت جذب (و نه مقدار جذب) را کاهش می دهد، نیمه عمر آن 40-20 دقیقه و راه دفع آن از طریق ادرار می باشد. این دارو در دوران بارداری منع مصرف دارد. از عوارض آن می توان از سردرد، اسهال، درد شکمی، تهوع، استفراغ، نفخ، اختلالات قاعدگی و بثورات جلدی را نام برد. .
داروهاي افزايش دهنده حركات معده
متوكلوپراميد
يك آنتاگونيست دوپامين است كه موجب افزايش حركات قسمت فوقاني دستگاه گوارش مي شود. اثر آن با آنتي كولينرژيكها آنتاگونيزه مي شود. در درمان ازوفاژيت رفلوكس، فلج معده ديابتيك و بعنوان ضد استفراغ مصرف مي شود كه بخصوص در بيماران كانسري موثر است. به صورت قرص و آمپول 10 ميلي گرمي و قطره خوراكي 4 ميلي گرم در ميلي ليتر وجود دارد. امكان بروز عوارض اكستراپيراميدال با آن نيز وجود دارد. متوكلوپراميد را بعنوان افزايش دهنده ترشح شير نيز بكار مي برند. جذب خوراکی آن سریع، متابولیسم کبدی، نیمه عمر دارو 6-4 ساعت، شروع اثر از راه خوراکی 60-30 دقیقه و تزریقی 15-10 دقیقه و از راه وریدی 2-1 دقیقه است. تزریق وریدی دارو بایستی به آهستگی (در عرض 2-1 دقیقه) صورت گیرد. در بیماران مبتلا به صرع، خونریزی گوارشی، انسداد مکانیکی یا پرفوراسیون مجرای گوارش و فئوکروموسیوتوم منع مصرف دارد. مصرف همزمان آن با داروهای مضعف CNS موجب افزایش اثرات تسکینی این داروها می شود. دارو نیم ساعت قبل از هر غذا و موقع خواب مصرف شود.
سیزاپراید
دارویی است که برای درمان علائم و ضایعات ناشی از برگشت محتویات معده به مری، افزایش سرعت تخلیه معده ناشی از دیابت، ناراحتی اعصاب خودکار و درمان سوء هاضمه بکار می رود. این دارو با افزایش ازاد شدن استیل کولین از سیستم عصبی کولینرژیک در دستگاه گوارش، موجب افزایش انقباض عضلات اسفنگتر تحتانی مری شده و زمان تخلیه معده را نیز تسریع می کند. جذب آن سریع، متابولیسم کبدی و راه دفع آن از طریق کلیه ها و مدفوع می باشد. این دارو در مواردی که تحریک معدی-روده ای خطرناک باشد مانند خونریزی و انسداد یا سوراخ شدن لوله گوارش منع مصرف دارد. سیزاپراید در بیماران سالخورده یا مبتلا به اختلالات قلبی بایستی با احتیاط صورت گیرد. عوارض جانبی این دارو عبارتند از: اسهال، کرامپهای شکمی، تکرر ادرار، سردرد، تشنج، اثرات خارج هرمی (کمتر از متوکلوپرامید) و آریتمی بطنی. توصیه می شود این دارو 15 دقیقه قبل از غذا و موقع خواب همراه با یک لیوان آب یا سایر نوشیدنیها مصرف شود.
مصرف همزمان برخی داروها با سیزاپراید موجب افزایش خطر بروز آریتمی های قلبی کشنده می شود که این داروها عبارتند از مسددهای کانال کلسیم و آنتی هیستامینها. همچنین داروهایی مانند اریترومایسین، کتوگونازول و فلوکونازول با مهار متابولیسم سیزاپراید غلظت پلاسمایی آن و خطر بروز آریتمی قلبی را افزایش می دهند.
كربنوكسولون
مشتق صناعي گليسريزيك اسيد (از شيرين بيان) است كه موجب بهبود زخم معده و دودنوم مي شود.
مكانيسم اثر
افزايش توليد، ترشح و ويسكوزيته مخاط
اثرات شبه آلدوسترون
ايجاد فشار خون،احتباس مايعات و هيپوكالمي مصرف آنرا محدود کرده است.
كاربرد هم زمان با تيازيدها
كاهش احتباس سديم بدون اختلال در اثر بخشي دارو
داروهاي ضد استفراغ Antiemetic drugs
تهوع و استفراغ ممكن است در اثر عوامل متعددي ايجاد شوند كه از اين عوامل مي توان از حاملگي، بيماري مسافرت، اختلالات گوارشي، زخم معده، سميت داروها، انفاركتوس ميوكارد، نارسايي كليه، هپاتيت و شيمي درماني سرطان را نام برد. داروهاي اصلي ضد استفراغ عبارتند از آنتي هيستامينهاي معمولي، فنوتيازينها، متوكلوپراميد، اوندانسترون، گرانیسترون، ماري جوانا و كورتيكوستروئيدها.
از آنتي هيستامينهايي كه اثر ضد تهوع خوبي دارند مي توان از ديفن هيدرامين و هيدروكسي زين نام برد كه داراي اثرات آنتي موسكاريني و سداتيوي قوي نيز مي باشند. ظاهرا همين اثرات (آنتي هيستاميني، سداتيوي و آنتي موسكاريني) عامل اثر ضد تهوع اين دو دارو هستند. اين داروها بويژه در كنترل استفراغهاي بيماري حركت (motion sickness) موثر هستند.
فنوتيازينها بر روي گيرنده هاي دوپاميني در ناحيه كمورسپتور تريگر زون (CTZ) و ساير قسمتهاي مغز را بلوك مي كند. از داروهاي اين گروه كلرپرومازين و پرومتازين را نام برد كه در درمان تهوع و استفراغ بكار مي روند. گرچه تمامي فنوتيازينها داراي اثر ضد تهوع و استفراغ مي باشند ولي بدليل عوارض جانبي متعددي كه دارند و در بيماران بايستي با دوز بالا مصرف شوند لذا همه آنها كاربرد ندارند. متوكلوپراميد نيز بعنوان آنتاگونيست دوپامين عمل مي كند و در پيشگيري و درمان تهوع و استفراغ بكار مي رود.
سه داروي مهار كننده گيرنده هاي 5-HT3 به نام Ondansetron, Granisetron and Dolasetron وجود دارند كه در پيشگيري از تهوع و استفراغ ناشي از شيمي درماني سرطان بكار مي روند. اثر بخشي،عوارض جانبي، سهولت مصرف و قيمت اين سه دارو ظاهرا با يكديگر برابر مي باشد. اين داروها قادر به كنترل تهوع ناشي از فاز تاخيري داروهاي ضد سرطان نمي باشند. در رابطه با اين مشكل داروهاي جديدي در حال تحقيق هستند كه مهار كننده هاي نوروكينين مي باشند.
گرانیسترون دارویی است که بیشتر مصرف می شود. نیمه عمر ان در افراد سالم 4-3 ساعت ولی در بیماران سرطانی 12-9 ساعت می باشد. مصرف دارو در موارد نارسایی کبدی بایستی با احتیاط صورت گیرد و از عوارض آن می توان از سردرد، یبوست، اسهال، دردهای شکمی، ضعف شدید عضلات، تب، لرز، افزایش فشار خون، خواب آلودگی، کاهش گلبولهای سفید و پلاکتها و همچنین افزایش آنزیمهای کبدی (ALT, AST) را نام برد.
تتراهيدروكانابينول، ازمشتقات ماری جوانا، داروي ضد استفراغ بسيار پرقدرتي است كه در موارد عدم تاثير داروهاي ديگر بكار مي رود. مكانيسم واقعي اين داروها هنوز بدرستي شناخته نشده است ولي ظاهرا ناشي از اثر بر گيرنده ها در ناحيه CTZ مي باشد.
در بين مشتقات كورتيكوستروئيدي، دگزامتازون داراي اثر ضد استفراغ مي باشد كه مكانيسم اثر آن بدرستي شناخته نشده است. بنزوديازپينها مانند لورازپام نيز، اثرات ضد استفراغي دارند.
داروهاي موثر بر قسمت تحتاني دستگاه گوارش
اختلالات قسمت تحتاني دستگاه گوارش شامل غير طبيعي بودن انتقال مايعات و الكتروليتها مي باشد. بعنوان مثال اسهال ممكن است نتيجه عفونت ميكربي يا انگلي، التهاب و يا اختلال در جذب مايعات باشد. يبوست گاهي اوقات توسط بيماريهاي ارگانيك مثل تومور شكم و يا داروهايي مانند هيروكسيد آلومينيوم، ضد دردهاي مخدر، ضد افسردگيهاي سه حلقه اي يا آنتي كولينرژيكها ايجاد شود. علاوه بر عوامل فوق يبوست ممكن است ناشي از عادت غذايي فرد و عدم مصرف غذاهاي حجيم نيز باشد.
داروهاي ضد اسهال
اسهال حاد موجب تخليه آب و الكتروليتها مي شود كه منجر به دهيدراسيون و عدم تعادل الكتروليتها مي گردد. مهمترين روش درمان اسهال ابتدا حذف عامل ايجاد كننده آن (در صورت امكان) سپس تاًمين آب و الكتروليتهاي از دست رفته بدن و همچنين تجويز داروست كه ممكن است موجب كاهش دفع آب و الكتروليتها گردند. از اين داروها مي توان از ضد دردهاي مخدر و آنتي كولينرژيكها نام برد كه با كاهش حركات پريستالتيك موجب درمان اسهال مي گردند.
مواد جاذب
اين مواد موجب جذب باكتريها و توكسينهاي توليد شده گرديده و آنها را دفع مي كنند. يكي از اين مواد بيسموت ساب ساليسيلات است كه توكسينهاي ناشي از ميكرب وبا و E-Coli را جذب نموده و التهاب و هيپرموبيليته دستگاه گوارش را نيز كاهش مي دهد. داروهاي ديگر مانند كائولين، پكتين و زغال فعال نيز به خاطر دارا بودن قدرت جذب كنندگي مورد استفاده قرار مي گيرند. از معايب اين داروها اين است كه با ساير داروها نيز باند شده و همچنين در استفاده دراز مدت ممكن است ايجاد يبوست نمايند.
كلستيرامين و كلستيپول
اين مواد تركيبات رزيني هستند كه با مواد اسيدي باند مي شوند. جهت اتصال با كلسترول در موارد هيپرليپبدمي بكار مي روند. از معايب آنها اين است كه موجب بروز يبوست نيز مي شوند. گرچه اين داروها باعث جذب توكسينهاي ميكربي نيز مي شوند ولي مهمترين مورد مصرف آنها در كنترل اسهال ناشي از سوء جذب اسيدهاي صفراوي (malabsorption) مي باشد.
كلستيرامين از راه گوارش جذب نمي شود و 2-1 هفته پس از شروع درمان موجب کاهش غلظت پلاسمايي کلسترول مي شود. اين دارو را در مواردي که توقف کامل صفرا وجود دارد نبايستي مصرف نمود. مهمترين عوارض جانبي كلستيرامين عبارتند از تهوع، استفراغ، يبوست يا اسهال، سوزش سردل، نفخ و ناراحتي شکم.
تداخلات دارويي:
1- مصرف همزمان اين دارو با ضد انعقادهاي خوراکي با کاهش ويتامين K در بدن ممکن است اثر ضد انعقادهار ار تشديد نمايد.
2- كلستيرامين مي تواند نيمه عمر ديگوکسين را کاهش دهد. همچنين از طريق پيوند، با تتراسيکلينها، ديورتيکهاي تيازيدي، پروپرانولول و هورمونهاي تيروئيدي ممکن است جذب آنها را کاهش دهد
اوپيوئيدها
موثرترين و سريع الاثر ترين داروها در كنترل اسهال مي باشند. با كاهش تونيسيته روده بزرگ و كوچك موجب ايجاد يك حالت مقاومت نسبت به عبور مواد مي شوند. همچنين باعث كاهش حركات پريستالتيك روده و افزايش جذب مايعات ميشوند. از داروهاي اين گروه مي توان از ديفنوكسيلات نام برد كــه به صورت تواًم با آتروپين بكار مي رود (اثر سينرژيستي و جلوگيري از سوء استفاده). قدرت اعتياد آوري آن كم است ولي ممكن اثر ساير داروهاي مضعف CNS را افزايش دهد. در موارد اسهالهاي عفوني نبايستي بكار رود. از ديگر داروهاي اين گروه لوپراميد (Imodium) است كه اثر آن شبيه به ديفنوكسيلات مي باشد و قادر است بر روي گيرنده هاي اوپياتها نيز اثر بگذارد. اين دارو نيز در موارد اسهالهاي عفوني نبايستي بكار رود. آتروپين در تركيب آن وجود ندارد. حدود 40 درصد ان از راه گوارش جذب شده، در کبد متابولیزه و از راه مدفوع و ادرار دفع می شود. در بیماران با نارسایی کبدی و کودکان کمتر از 2 سال نبایستی مصرف گردد. مصرف این دارو در مواردی مانند یبوست، اتساع شکم، بیماری حاد التهابی روده و اسهال خونی بایستی با احتیاط صورت گیرد. از عوارض لوپرامید می توان از خواب آلودگی، گیجی، خستگی، خشکی دهان، تهوع، استفراغ و بثورات جلدی را نام برد. در مصرف همزمان با کوتریموکسازول، فراهمی زیستی لوپرامید افزایش می یابد.
ملين ها و مسهل ها
داروهايي هستند كه با ايجاد يك حالت نرم كنندگي در مدفوع موجب افزايش تجمع آب و الكتروليتها در لومن روده كوچك شده و خروج مدفوع را آسانتر مي كنند. يبوست ممكن است ناشي از دو علت اساسي باشد:
1- تاًخير در عبور مدفوع از طريق كولون بدليل؛
وجود زخم موضعي در روده، اختلالاتي مانند هيپركلسمي كه با فونكسيون عضلات روده تداخل دارند، حاملگي، افزايش سن، دپرسيون، ضعف عضلات شكمي، رژيم هاي فاقد يا ناكافي از فيبرهاي غذايي و داروها (مخدرها، ضدافسردگيها و وراپاميل)
2- كاهش احساس دفع مدفوع كه ممكن است بدليل مسائل اجتماعي و رواني و يا ناشي از بيماري، جراحي يا وجود فيسور دردناك مقعدي باشد.
انواع مسهل ها
1- مسهل هاي هيدروفيليك (Bulk-forming): در روده كوچك جذب نمي شوند. از اين گروه مي توان از فيبرهاي غذايي، كربوكسي متيل سلولوز و پسيليوم را نام برد كــــه باعث جذب آب و افزايش محتويات و حجم روده مي شوند. اين داروها در محيط آبكي روده متورم شده و يك توده ملايم و غير قابل تحريك ايجاد مي كنند.
2- مسهل هاي اسمتيك: مانند املاح منيزيم و لاكتولوز كه چون قابل جذب نيستند لذا از طريق اسمز مقداري آب به درون كولون كشيده و حجم مدفوع را افزايش داده و موجب زياد شدن حركات روده بزرگ مي شوند. لاكتولوز توسط باكتريها در محيط روده بزرگ شكسته شده و تبديل به اسيدهاي مختلف مي شود كه اين اسيدها موجب بروز حالت اسمز مي شوند.
3- مسهل هاي محرك (تماسي): مانند روغن كرچك (در بخش فوقاني روده كوچك به اسيد ريسين اولئيك تبديل شده و موجب افزايش حركات روده ميشود). سنا (كه موجب افزايش حركات دودي كولون مي شود، به صورت قرص و گرانول مصرف مي شود). بيزاكوديل (موجب كاهش جذب مايع و الكتروليتها در روده كوچك مي شود و به صورت قرص شياف بزرگسالان و اطفال وجود دارد)
4- نرم كننده هاي مدفوع: مانند پارافين و گليسرين كه با نرم كردن مدفوع موجب سهولت در عبور آن از ركتوم مي شوند. به صورت طولاني مدت نبايستي بكار روند.
بیزاکودیل
با اثر مستقیم بر روی عضلات صاف روده باعث افزایش حرکات دودی می شود. اثر آن 8-6 ساعت پس از مصرف نمایان می شود. این دارو را در مواردی مانند آپاندیسیت، خونریزی مقعدی و انسداد روده با علت نامعلوم نبایستی استفاده کرد. از عوارض دارو می توان از آروغ زدن، کرامپهای شکمی، اسهال، تهوع و تحریک پوستی ناحیه مقعد نام برد. از مصرف همزمان بیزاکودیل با آنتی اسیدها و شیر بایستی خودداری گردد چون ممکن است باعث حل شدن سریع روکش قرصها و در نتیجه تحریک شدید معده گردد.
گلیسرین
به عنوان ملین هیپر اسموتیک و نرم کننده مدفوع جهت پیشگیری از یبوست بکار می رود که به دلیل ایجاد اسمز موجب هجوم آب در روده ها و در نتیجه حجیم شدن مدفوع و متعاقب آن تحریک حرکات دودی روده می گردد. شروع اثر آن حدود 60-15 دقیقه پس از مصرف است. در مصرف طولانی مدت با دفع پتاسیم موجب بروز هیپوکالمی می شود.
جانشين شونده هاي آنزيم لوزالمعده
كه درموارد اختلال در ترشح آنزيمهاي لوز المعدي مانند ليپاز بكار مي روند. از اين داروها مي توان از پانكراتين نام برد كه حاوي آميلاز (25000 واحد)، ليپاز (36000 واحد) و پروتئاز (2000 واحد) مي باشد. كه مقدار مصرف آن بعد هر غذا يك قرص است. از ديگر داروها ديجستيو است كه علاوه بر تركيبات موجود در پانكراتين، آميلاز (6000 واحد)، ليپاز (10500 واحد) و پروتئاز (600 واحد) حاوي عصاره صفراوي و سايمتيكون نيز مي باشد.
پانکراتین
به عنوان مکمل آنزیمهای پانکراس برای هضم چربیها و قندها در التهاب مزمن پانکراس و سرطان پانکراس بکار میرود. بهتر است دارو همراه غذا میل شود. گرما یا غذای داغ موجب غیر فعال شدن دارو می گردد.
در مصرف همزمان با فراورده های آهن، جذب این فراورده ها را کاهش می دهد.
دیجستیو
در درمان اختلالات گوارشی ناشی از بیماریهای کیسه صفرا یا کبد، بیماری مزمن معده یا روده، عمل جراحی کیسه صفرا و همچنین نفخ بکار می رود. در مواردی مانند آسیب شدید کلیوی، انسداد مجاری صفراوی و عفونت کیسه صفرا نبایستی بکار رود. این دارو هرگز نبایستی جویده شود چون امکان بروز تحریک لبها و زبان وجود دارد. دیجستیو در مصرف همزمان با فراورده های آهن، جذب این فراورده ها را کاهش می دهد. بهتر است دیجستیو هنگام غذا یا بلافاصله بعد از غذا مصرف شود.
دایمتیکون
دارویی است که در کنترل علائم ناشی از احتباس گاز در دستگاه گوارش بکار می رود که این عمل را احتمالا از طریق کاهش کشش سطحی حبابهای گاز انجام می دهد. دارو به صورت جویدنی، بعد از غذا و هنگام خواب مصرف می شود.
بادشكن ها Carminatives
موادي هستند كه پس از مصرف از راه خوراكي موجب احساس گرما در معده مي شوند. اين داروها موجب تسهيل در خروج گازهاي توليد شده در محيط روده مي شوند. از اين مواد مي توان از اسانس زنجبيل و نعناع نام برد.
Ursodeoxycholic acid
یک اسید صفراوی طبیعی است که برای انحلال سنگهای غنی از کلسترول در کیسه صفرا و درمان سیروز صفراوی اولیه بکار می رود. این دارو سنتز و ترشح کلسترول از طریق کبد را تضعیف نموده و جذب روده ای کلسترول را مهار می کند. دارو پس از جذب وارد گردش روده ای-کبدی شده و تحت اثر باکتریهای روده قرار می گیرد. زمان برای انحلال سنگهای صفراوی حدود 24-6 ماه است و در مواردی مانند زخم پپتیک، بیماری التهابی روده، بیماری مزمن کبدی و بارداری منع مصرف دارد. از عوارض جانبی آن می توان از تهوع، استفراغ، خارش و بروز سنگهای کلسترولی را نام برد.
