پیک پیشگیری
بسمه تعالی
سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
معاونت انتظامی
مرکز پیشگیری از قصور پزشکی
« پیک شماره 9 »
پزشک آنکال کیست و چه وظایفی دارد ؟
نظر به اینکه عدم اطلاع همکاران محترم از شرح وظایف خود گاهی اوقات تاخیر در ارائه خدمات پزشکی و بروز مشکلات حقوقی و انتظامی برای ایشان می شود لذا توجه همکاران آنکال را با شرح وظایف پزشک آنکال جلب می کنیم .
پزشک آنکال :
پزشکی است که در ساعات کشیک ( در خارج از ساعات اداری و ایام تعطیل ) طبق آنچه در لیست کشیک آنکالی آمده قابل دسترسی و احضار به آن مرکز درمانی باشد . بدیهی است باید حدود زمانی دسترسی به پزشک آنکال طبق برنامه به اطلاع پزشک آنکال رسیده باشد و موافقت ایشان کسب شده باشد .
شرح وظایف پزشک آنکال :
الف ) در بیمارستانهای آموزشی ویزیت بیمار رزیدنت های مقیم ، شرایط بیماران اورژانسی باید به اطلاع آنکال برسد و از این زمان به بعد مسئولیت بیمار به عهده پزشک آنکال خواهد بود و پزشک آنکال می تواند دستورات شفاهی ، پزشک مقیم پزشک مقیم بیمارستان را راهنمایی نماید و در صورت لزوم بلافاصله و بدون اتلاف وقت در محل بیمارستان حضور یابد . پزشک آنکال باید در جریان تمامی بیماران اورژانس که در ساعات کشیک به مراکز درمانی مراجعه کردند و یا بیمارانی که بدحال می شوند قرار بگیرد . مسئول گزارش صبحگاهی صبح روز بعد پزشک آنکال خواهد بود .
تبصره : در صورت عدم موفقیت در تماس با پزشک آنکال و یا عدم دسترسی به ایشان باز هم مسئولیت متوجه پزشک آنکال خواهد بود .
ب ) در بیمارستانهای خصوصی پزشک مقیم بیمارستان مسئول ویزیت بیماران اورژانس می باشد و در صورت لزوم باید با پزشک آنکال تماس بگیرد .
ج ) در مراکز آموزشی که فاقد دستیار در برخی از رشته ها می باشند لازم است پزشک مقیم توسط ریاست بیمارستان با ریاست گروه مربوطه مشخص گردد . پزشک آنکال بنابر اعلام نیاز رئیس بیمارستان موظف است خود در مرکز درمانی مربوطه حضور مستمر داشته باشد .
زمان حضور پزشک آنکال :
پزشکان آنکال در صورت لزوم بنا به نوع تشخیص باید در زمان مقرر در مرکز درمانی حضور پیدا کنند . بدیهی است که موقعیت جغرافیایی و یا زمانی نمی تواند توجیه کننده تاخیر پزشک آنکال باشد . لازم است زمان تماس با پزشک آنکال توسط سوپروایزر وقت بیمارستان ثبت گردد در این زمینه رعایت دسته بندی سه گانه زیر در زمینه بیماران اورژانسی الزامی است .
1 ) تخصص هایی که حضور بلادرنگ و فوری پزشک آنکال الزامی است همانند تخصصهای بیهوشی ، کاردیولوژی ( واضح است که این نوع آنکال معادل کشیک موظف محسوب می شود )
2 ) تخصص هایی که حضور سریع ( کمتر از 30 دقیقه ) پزشک آنکال الزامی است مانند جراحی مغز و اعصاب ، زنان و زایمان ، کودکان ، جراحی عمومی ، گوش و حلق وبینی ، نورولوژی ، ارتوپدی ، اورولوژی ، رادیولوژی و چشم .
3 ) تخصص هایی که حضور در اولین فرصت پزشک آنکال الزامی است مانند پوست و پرتو درمانی .
بدیهی است که در مورد هر رشته در شرایط اورژانس های حیاتی که نیاز به حضور بلادرنگ متخصص آنکال مربوطه دارد در صورت درخواست حضور باید پزشک آنکال هر چه سریعتر و بلادرنگ در مرکز درمانی حضور یابد .
حرف آخر :
به همکاران آنکال توصیه می شود که به محض تماس از مرکز درمانی مبنی بر بستری شدن بیمار بدحال و یا وخامت حال بیمار ، سریعا خود را بر بالین بیمار رسانده وی را شخصا ویزیت نمایند و به صدور دستورات تلفنی اکتفا نکنند تا از عواقب و ضایعات جبران ناپذیر اینگونه موارد پیشگیری شود .
« پیک پیشگیری شماره 19 »
مردن به دنبال شکستگی انگشت
آقایی حدودا 50 ساله به دنبال ترومای وارده به دست و شکستگی انگشت شصت به بیمارستان مراجعه و تحت عمل جراحی و فیکس نمودن شکستگی انگشت قرار گرفته و پس از عمل ریکاوری منتقل و در اتاق ریکاوری به هوش آمده و اکستوبه ( لوله بردرای ) شده ولی چند لحظه بعد دچار دیتسرس شدید تنفسی و ایست قلبی متعاقب آن گردیده که برای وی عملیات احیاء صورت میگیرد و به ICU منتقل می شود . پس از چند روز برای بیمار CT اسکن درخواست می شود که در جواب CT اسکن آسیب شدید و ادم مغزی گزارش می شود . در طول زمان بستری در ICU وضعیت عمومی بیمار روبه وخامت می گذارد و نهایتا فوت می نماید . خانواده متوفی به مراجع قانونی از جمله سازمان نظام پزشکی شکایت نموده و خواهان رسیدگی به پرونده وی می شوند که پس از بررسی های به عمل آمده علت مرگ اختلالات تنفسی و عوارض مغزی متعاقب عمل جراحی تعیین می گردد .
کارشناسان مربوطه در جریان رسیدگی به پرونده با تحقیقات به عمل آمده و ملاحظه مدارک و سوابق مربوطه و محتویات پرونده بالینی ، پزشک متخصص بیهوشی را به علت عدم تشخیص و اقدامات مناسب و سریع در ریکاوری مرتکب قصور دانسته و مستندا به ماده 3 و بند ث ماده 29 آئین نامه رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه ای شاغلان حرفه های پزشکی و وابسته و با رعایت بند ج ماده 28 قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی محکوم می نمایند .
توصیه :
به همکاران محترم بیهوشی توصیه می شود :
1 – قبل از استفاده از وسایل لازم از سالم بودن آنها اطمینان حاصل نموده و در هنگام انجام بیهوشی ، اتاق عمل را به دلیل اعتماد به تکنسین و یا دستیار خود ترک ننموده و تا پایان عمل بر بالین بیمار حضور داشته باشد .
2 – در صورت پرخطر بودن عمل و یا هر گونه احتمال خطر ، سعی نمایند که به آرامی همراهان بیمار را در جریان قرار داده و رضایت و برائت نامه اخذ نمایند و بعد از عمل نیز نهایت مراقبت را از بیمار به عمل آورند .
« پیک پیشگیری شماره 30 »
آقای دکتر زمان طلایی درمان من از دست رفت
مادری حدود نیمه شب فرزند 16 ساله خود را که دچار ناراحتی و درد شکم در ناحیه RIQ و همچنین درد کشاله ران بوده است به اورژانس بیمارستان میرساند . پزشک عمومی کشیک بیمار را معاینه و با شک به آپاندیسیت برای او درخواست آزمایش ادرار U/A و خون CBC می کند که جواب آزمایش خون نرمال بوده است و آزمایش ادرار بیمار به علت عدم توانایی تخلیه ادرار انجام نشده است .
بیمار نهایتا با تزریق دیازپام و هیوسین ترخیص می شود . به دنبال عدم بهبود ، صبح روز بعد مجددا همراهان بیمار فرزند خود را نزد پزشک دیگری می برند که در معاینه پزشک متوجه درد و تورم بیضه شده و سونوگرافی بیضه درخواست می کند . در جواب سونوگرافی احتمال ارکی اپیدیدیمیت و یا تورشن بیضه راست مطرح می شود و بیمار با نتیجه سونوگرافی به بیمارستان دیگری مراجعه می نماید و توسط پزشک متخصص اورولوژی معاینه می شود و برای بیمار درخواست اسکروتال سینتی گرافی ( اسکن ایزوتوپ بیضه ) می شود که بر اساس جواب آن اپیدیدیموارکت ( MISSED TORSION ) مطرح می گردد و چون افتراق این دو با اقدامات پاراکلینیکی انجام شده میسر نبوده است بیمار تحت عمل جراحی قرار می گیرد و مشخص می شود که بیضه راست دو دور کامل ( 720 ) چرخش پیدا کرده است که منجر به برداشتن بیضه می شود . در نمونه ارسال به پاتولوژی در نمای میکروسکوپی بیضه راست ، نکروز ایسکمیک و وسیع بافتی با خونریزی و عروق متسع و پرخون نمایان می گردد .
بر اساس نظرات کارشناسی شدت ضایعه ( چرخش 720) منجر به ایسکمی بیضه از همان ابتدای شروع درد شده و تشخیص و جراحی هم تاثیری در نتیجه عمل و جلوگیری از وقوع ارکید کتومی نداشته است .
نکته : باید به خاطر داشت که علائم بیماری همیشه کاملا مشخص نبوده و نیاز به بررسی دقیق کلینیکی و پاراکلینیکی جهت رسیدن به تشخیص دارد و این پزشک است که باید با دقت و بررسی همه جانبه به تشخیص برسد .
ممکن است انتشار درد قلبی به معده ، درد کیسه صفرا به شانه و یا درد آپاندیسیت به ناف باشد . اگر پرشک نتوانست به تشخیص برسد باید بیمار را به پزشک متخصص مربوطه ارجاع نماید و یا درخواست مشاوره کند تا فرصت طلایی درمان از دست نرود . در مورد بیماری که نیمه شب با درد RIQ شکم به اورژانس مراجعه می کند حتی اگر تشخیص آپاندیسیت هم باشد الزاما و سریعا باید توسط یک نفر جراح معاینه شود .
متاسفانه در این پرونده تاخیر در تشخیص و درمان ( انجام عمل جراحی پس از 36 ساعت از شروع درد ) منجر به ارکیدکتومی ( برداشتن بیضه ) شده و پزشک معالج اولیه ( پزشک عمومی کشیک ) به علت عدم بررسی دقیق و تشخیص بیماری در هیات عالی انتظامی به توبیخ گتبی با درج در پرونده و قصور به میزان 50 % محکوم شده است حال آنکه با رعایت موارد ساده ای مذکور امکان جلوگیری از اتلاف وقت ، ضایعات جبران ناپذیر و مشکلات حقوقی و قضایی وجود داشت .
« پیک پیشگیری شماره 17 »
عمل زیبایی غیر ضروری
امروزه مراجعات متعددی به مطب پزشکان به منظور انجام عمل جراحی افزایش سایز سینه صورت می گیرد در بررسی تعدادی از پرونده ها مشخص گردید پزشکی پیشنهاد تزریق ماده ای در سینه جهت افزایش حجم آن بدون عوارض جانبی را به مراجعین خود نموده و آنها نیز موافقت می نمایند . اما متاسفانه به دلیل بروز عوارضی که ذیلا به آنها اشاره خواهد شد این افراد به دادسرای انتظامی محل وقوع تخلف مراجعه و شکایت می نمایند . پس از بررسی مشخص گردید عوارض ایجاد شده در تعدادی از مراجعین ( بعد از تزریق متوالی ماده ای به نام ژل ) به شرح ذیل بوده است :
1 – تغییر دو رگه و مردانه شدن صدا
2 – جوش های بسیار زیاد در صورت ، پشت و بازو و سینه
3 – نامتقارن شدن سینه ها
4 – رویش موهای زائد در صورت و زیر چانه
5 – ایجاد توده بسیار بزرگ و سفت و دردناک در سینه ها
6 – فرورفتگی آرئول پستان همراه با بدشکلی
7 – اختلال دوره قاعدگی
8 – تشکیل کلسیفیکاسیون درون بافت سینه
9 – ایجاد کیست های تخمدان و نوسانات شدید هورمونی
10 – التهاب و قرمزی بافت سینه و پوست اطراف آن
11 – جمع شدگی قسمتی از پوست سینه
در بررسی های پاراکلینیک صورت گرفته در لارنگوسکوپی ضخیم شدن تارهای صوتی و در آزمایش خون افزایش میزان هورمون تستوسترون گزارش شده است .
پس از بررسی پرونده های مربوطه توسط کارشناسان متخصص در هیات های بدوی ، تجدید نظر و هیات عالی ، به استناد مواد 37 و 38 قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی و بند الف ماده 95 و بند « و » ماده 101 آئین نامه رسیدگی دادسراها و هیاتهای انتظامی پزشک معالج به دلیل :
1 – عدم تبحر در انجام کار
2 – تبلیغات گمراه کننده و غیر مجاز
3 – استفاده از عناوین علمی و تخصصی تائید نشده
4 – دخالت در امور خارج از حیطه تخصصی خود
به سه ماه محرومیت از اشتغال به حرفه های پزشکی و وابسته در محل ارتکاب تخلف محکوم شده و همچنین در خصوص تبلیغات گمراه کننده به توبیخ کتبی با درج در پرونده و نشریه نظام پزشکی محکوم گردیده است .
توصیه : به همکاران محترم توصیه می شود در حد تبحر و مهارت علمی که کسب نموده اند اقدام به درمان بیماران نمایند و توجه داشته باشند طبق ماده 16 آئین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه ای شاغلین حرف پزشکی و وابسته استفاده از عناوین علمی و تخصصی غیر تائید شده توسط وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی ممنوع است و متخلفان حسب مورد به مجازات مقرر در بندها ج – د یا هـ تبصره ماده 28 قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی محکوم می شوند .
« پیک پیشگیری شماره 6 »
به حساسیت های دارویی بیماران توجه خاص داشته باشیم .
نظر به اینکه با بررسی برخی از پرونده های مربوط ، به شکایت بیماران مشاهده می شود که عدم دقت در اندیکاسیون تجویز دارو ، اشتباه در مصرف داروی تجویزی ، عدم اطلاع از موارد منع مصرف و حساسیتهای دارویی ، میزان و چگونگی استفاده از دارو سبب بروز شایعات جسمی ، نقض عضو ، بروز حساسیت و ... در بیمار شده است که این خود باعث شکایت بیمار به مراجع قانونی و ایجاد مشکلات حقوقی و انتظامی برای همکاران محترم می گردد . لذا جهت آشنایی بیشتر توجه همکاران را به مورد ذیل جلب می نماید .
پندی از پرونده :
بیمار آقایی 42 ساله است که مورد شناخته شده آسم برونشیال بوده و با حمله حاد آسم ( تنگی نفش شدید و سرفه ) به بیمارستان مراجعه و پس از اقدامات اولیه در اورژانس جهت ادامه درمان به دستیار بخش داخلی معرفی و بلافاصله وضعیت بالینی وی به پزشک متخصص آنکال اطلاع داده می شود و توسط وی دستور بستری در بخش داخلی صادر شده و پس از ویزیت و گرفتن شرح حال و معاینات فیزیکی ، آمپول سفتریاکسون برای بیمار تجویز می شود . بیمار سابقه ابتلا به بیماری آسم را از چند سال قبل داشته و قبلا نیز در همان مرکز درمانی بستری و توسط پزشک مذکور تحت درمان قرار گرفته بوده است .
همراهان بیمار پزشک معالج را از حساسیت وی به آنتی بیوتیک ( سفتریاکسون ) در تزریقات قبلی که در آخرین مرحله درمان در بیمارستان پیش آمده بود مطلع می نمایند مع الوصف برای بیمار مجددا سفتریاکسون تجویز می شود .
در شرح حال اخذ شده توسط پزشک عمومی کشیک بخش نیز به حساسیت بیمار نسبت به داروی مذکور اشاره ای نشده و ثبت این مورد در پرونده بالینی وی فراموش می شود . به دنبال تزریق سفتریاکسون بیمار دچار برافروختگی شده و از پرستار مسئول تزریق نوع داروی تجویزی را سوال می کند که پس از اطلاع از نام آن اظهار می دارد که به پزشک معالج گفته بودم که به این دارو حساسیت دارم . بلافاصله با دستیار درمانی کشیک بخش تماس گرفته شده و برای بیمار قرص هیدورکسی زین و آمپول هیدروکورتیزون تجویز می شود و با وجود حساسیت بیمار دستور تجویز بقیه سفتریاکسون در 50 سی سی سرم داده می شود . در حالیکه انفوزیون دارو به وسیله سرم ادامه داشته است بیمار به پرستار کشیک بخش اظهار می دارد که از درون می سوزم ولی بدون توجه به این مسئله تجویز دارو ادامه می یابد که ناگهان بیمار ارست می کند که توسط تیم CPR احیاء و به ICU منتقل می شود . در ICU برای بیمار مشاور قلب و نورولوژی درخواست می شود . در جواب مشاوره قلب ذکر شده است که سمع ریه ها ویزینگ داشته ، سمع قلب نرمال بوده JVP برجسته نمی باشد . EKG نرمال و در عکس قفسه سینه ( C.X.R ) شواهد افیوژن پریکارد دیده نمی شود . در مشاوره نورولوژی گزارش شده بیمار DEEP COMA بوده مردمکها به نور پاسخ می دهد ولی رفلکس قرنیه نداشته و در پاسخ به حرکات دردناک حرکتی در اندامها مشاهده نمی شود .
بیمار تا حدود 70 روز در ICU تحت مراقبتهای ویژه قرار داشته و سپس با تابلوی سپتی سمی فوت می نماید در گزارش آسیب شناسی چنین ذکر شده است : در مقاطع ریه خیز و خونریزی وسیع با نواحی آتلکتاری دیده می شود و در مقاطع کبد اتساع سیوزوئیدها و ارتشاح پراکنده سلولهای آماسی مشهود است . بر اساس نظریه کارشناسان پزشکی قانونی فوت بیمار به دلیل عوارض ناشی از شوک آنافیلاکتیک در نتیجه تزریق سفتریاکسون بوده است . پس از فوت بیمار و گزارش نتیجه کالبد گشایی ، خانواده بیمار به سازمان نظام پزشکی مراجعه و از عدم توجه به حساسیت بیمار به سفتریاکسون که منجر به مرگ وی شده است شکایت می کنند . پس از بررسی پرونده توسط کارشناسان تخصصی مربوطه در هیات های بدوی ، تجدید نظر و عالی انتظامی سازمان نظام پزشکی ، پزشک متخصص آنکال داخلی با وجود اینکه بیمار و همراهان وی سابقه حساسیت به آنتی بیوتیک تجویزی را به وی متذکر شده بودند و ایشان بدون توجه به سابقه حساسیت ، مجددا تجویز آن را در پرونده منعکس کرده اند و دستیار کشیک که با وجود تذکر پرستار مربوطه و همراهان بیمار به حساسیت وی به آنتی بیوتیک در ضمن تجویز مجددا بعد از تزریق کورتون و دادن هیدروکسی زین دستور تجویز مجدد این آنتی بیوتیک را داده اند و ضمنا به علت تاخیر در حضور بر بالین بیمار به استناد ماده 3 و بند ب ماده 29 آئین نامه انتظامی نظام پزشکی و رعایت بند یک ماده 28 قانون سازمان نظام پزشکی در فوت متوفی مقصر شناخته شده و محکوم گردیده اند .
توصیه :
در این پرونده دستیار کشیک ادعا نموده حساسیت بیمار به سفتریاکسون را علی رغم تذکر بیمار فراموش کرده و در شرح حال بیمار قید ننموده است . لذا به همکاران محترم توصیه می شود :
1 – در بدو ورود و به محض بستری شدن بیمار در اولین فرصت شرح حال کاملی از بیمار گرفته و در پرونده منعکس نمایند ( خصوصا به موارد حساسیت های دارویی دقت و توجه کافی مبذول شود )
2 – به محض تماس کادر پرستاری و پرسنل بخش مبنی بر بدحال بودن بیمار سریعا بیمار را ویزیت نمایند .
3 – از تجویز داروهایی که بیمار سابقه حساسیت به آنها را ذکر می کند خودداری شود .
4 – اگر حین تجویز دارو ، بیمار علائمی از حساسیت ( مانند گرگرفتگی ، تنگی نفس ، تهوع و استفراغ و ... ) نشان داد از ادامه تزریق دارو خودداری شود و بلافاصله اقدامات لازم درمانی صورت گیرد و در پرونده بیمار نیر منعکس شود تا در صورت تعویض شیفت ، همکاران کشیک بعدی از داروی مذکور استفاده ننمایند .
« پیک پیشگیری شماره 13 »
آشنایی با چند ماده قانونی :
با توجه به اینکه گاها عدم آشنایی همکاران محترم با شرح وظایف و مواد قانونی سبب بروز قصور پزشکی و در نتیجه محکومیت های کیفری و انتظامی مقرر در قانون می شود لذا به منظور پیشگیری از مشکلات مذکور توجه همکاران محترم را به مواد قانونی ذیل جلی می نماید :
سوال 1 ) دیه چیست ؟ و در چه مواردی پرداخت می شود ؟
طبق ماده 294 قانون مجازات اسلامی دیه مالی است که به سبب جنایت بر نفس یا عضو به مجلی علیه یا به ولی یا اولیا دم او داده می شود .
طبق ماده 295 در موارد زیر دیه پرداخت می شود :
ال – قتل یا جرح یا نقص عضو که بطور خطاء محض واقع می شود و آن در صورتی است که جانی نه قصد جنایت نسبت به مجنی علیه را داشته باشد و نه قصد فعل واقع شده بر او را مانند آنکه تیری را به قصد شکاری رها کند و به شخصی برخورد نماید .
ب – قتل یا جرح یا نقص عضو که بطور خطاء شبیه عمد واقع می شود و آن در صورتی است که جانی قصد فعلی را که نوعا سبب جنایت نمی شود داشته باشد و قصد جنایت را نسبت به مجنی علیه نداشته باشد مانند آنکه کسی را به قصد تادیب بنحوی که نوعا سبب جنایت نمی شود بزند و اتفاقا موجب جنایت گردد یا طبیبی مباشرتا بیماری را بطور متعارف معالجه کند و اتفاقا سبب جنایت بر او شود .
ج – مواردی از جنایت عمدی که قصاص که شامل :
1 – عدم رعایت موازین علمی ، شرعی و قانونی
2 – عدم رعایت نظامات دولتی ، صنفی و حرفه ای
3 – بی احتیاطی ، بی مبالاتی ، سهل انگاری و عدم مهارت
می باشد در حکم خطای شبه عمد بوده و در صورت اثبات متضمن پرداخت دیه می باشد .
سوال 2 ) آیا پزشک معالج مجاز به افشای اسرار و نوع بیماری بیمار می باشد ؟
ماده 4 آئین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه ای شاغلین حرفه های پزشکی و وابسته چنین بیان می کند : شاغلین حرفه های پزشکی و وابسته حق افشای اسرار و نوع بیماری بیمار ، مگر به موجب قانون مصوب مجلس شورای اسلامی را ندارند .
سوال 3 ) آیا می توان پس از بستری کردن بیمار به دستورات تلفنی ( tell order ) اکتفا کرد و بیمار را ویزیت ننمود ؟
به همکاران محترم توصیه می شود که به هنگام بستری بیمار شخصا بیمار را روزانه و در موارد ضروری ویزیت نمایند در صورتی که نیاز به درمان اورژانسی تلفنی می باشد پس از صدور دستورات تلفنی و قبل از ویزیت روز بعد پزشک معالج باید دستور تلفنی را در پرونده تائید و مهر و امضا نماید و به دستورات تلفنی اکتفا نکند و بیمار را ویزیت نماید زیرا اولا از نظر جنبه روانی تاثیر مثبتی در روحیه بیمار داشته و ثانیا طبق ماده 18 آئین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه ای شاغلین حرفه های پزشکی و وابسته ، پزشک معالج مسئول ادامه درمان بیمار در حد توانایی و تخصص خود به استثنای موارد ضروری است . مگر اینکه بیمار یا بستگان او مایل نباشند . طبق تبصره ماده مذکور موارد اورژانس از شمول این ماده مستثنی است و در موارد اورژانس پزشک مکلف به انجام هر گونه اقدام درمانی بدون توجه به نظر و اذن بیمار و یا همراهان او می باشد .
« پیک پیشگیری شماره 11 »
اهمیت حیاتی شرح حال و دقت به آن
هنگام معاینه بیمار اخذ شرح حال کامل ، ثبت آن در پرونده بیمار و دقت نمودن به شرح حال ، تاریخچه بیماری و دارویی از اهمیت خاصی برخودار است و از بسیاری مشکلات از جمله : عدم تشخیص و درمان صحیح ، تداخلات دارویی ، حساسیت دارویی و ... پیشگیری می نماید . جهت پی بردن به اهمیت موضوع به مورد ذیل توجه فرمائید .
معرفی مورد :
بیماری 68 ساله به علت دل درد همراه با یبوست ، تهوع و استفراغ در ساعات پایانی کشیک پزشک عمومی به درمانگاه مراجعه می نماید . همراه بیمار ( پسر وی ) هنگام معاینه بیمار به پزشک معالج اظهار می دارد که وی مبتلا به بیماریهای قلبی ، دیابت ، فشار خون و چربی بالا می باشد و به علت تهوع شدید ، داروهای قلبی و کاهنده قند خون خود را استفاده نکرده است .
پزشک معالج پس از معاینه برای بیمار تشخیص بیماری گوارشی داده و داروهای منیزیوم هیدروکساید ، سوربیتول ، آمپول متوکلوپرامید ، آمپول پنی سیلین ، آمپول هیوسین و قرص سیلاکس و سرم 1/3 ، 3/2 ، آمپول پیروکسیکام و آمپول ب کمپلکس تجویز نموده است . پس از اتمام سرم حال بیمار دگرگون شده و دچار ایست قلبی می شود که به دنبال آن عملیات CPR ( احیاء قلبی ریوی ) برای وی شروع می شود . پزشک معالج اظهار میدارد که به همراه بیمار توصیه کرده است که برای بیمار E.K.G گرفته شود اما همراه بیمار با بیان اینکه بیمار مسئومیت غذایی و یا آنژین داشته و نیازی به نوار قلب ندارد از آنجام آن خودداری می کند مع الوصف با توجه به اینکه زمان کشیک پزشک معالج رو به پایان بوده است به محض اطلاع از حال بد بیمار فورا بالای سر او حاضر شده و با کمک پزشک کشیک بعدی CPR ادامه می یابد که متاسفانه موفقیت آمیز نبوده و بیمار فوت می کند . در گواهی فوت علت بیماری ایسکمیک قلبی ذکر شده است . پس از فوت بیمار خانواده وی به نظام پزشکی مراجعه و از پزشک معالج به علت عدم تشخیص و درمان نادرست بیماری و عدم توجه کافی شکایت می نمایند . پرونده بیمار در هیات های کارشناسی بدوی ، تجدید نظر و عالی توسط کارشناسان مربوطه رسیدگی و با ذکر اینکه بیمار سابقه جراحی قلب و دیابت داشته و وجود مشکل قلبی تقریبا مجرز بوده و به کارگیری تمهیدات لازم از جمله گرفتن نوار قلب ، مشاوره با متخصص قلب و بستری در بیمارستان ضروری بوده ، پزشک معالج را مقصر دانسته و محکوم می نمایند .
توصیه : به همکاران محترم توصیه می شود که در مورد بیمارانی که با علائم تهوع ، استفراغ و دل درد مراجعه می کنند توجه کافی نموده و شرح حال کاملی از سوابق قبلی ، بیماریهای زمینه ای و داروهای مصرفی گرفته و در صورت عدم تشخیص بیماری و یا فراهم نبودن امکانات لازم و یا نیاز به اقدامات درمانی خاص ، بیمار را پس از اقدامات اولیه درمانی جهت بررسی بیشتر به مراکز مجهزترکه درآن تخصصهای لازم باشند راهنمایی نمایند . رعایت این توصیه در مورد بیماران دیابتی و افراد مسن با سابقه بیماریهای قلبی دارای اهمیت مضاعفی می باشد .
« پیک پیشگیری شماره 20 »
بیست توصیه مرکز پیگری از قصور پزشکی معاونت انتظامی به همکاران پزشک
بعضی چیزها را نمی بینیم یادمان میرود و یا از قلم می اندازیم . صرفا از بس که آن چیزها دم دستی و نزدیک و ملموسند . قبول ندارید ؟ بعضی نکته ها را دست کم می گیریم یا فراموش می کنیم صرفا به این خاطر که آن نکته ها بدیهی به نظر می رسند . چنین خطاهایی در دنیای دور و برمان نه تنها نادر و عجیب و غریب نیست بلکه کاملا طبیعی و معمول است . اما در دنیای پزشک ، همین خطاهای طبیعی ، غیر طبیعی تلقی می شود چرا که عواقب و عوارض آن بسیار سنگین تر و جدی تر از عواقب و عوارض چنین خطاهایی در زمینه های دیگر است . توصیه هایی که مرکز پیشگیری از قصور پزشکی معاونت انتظامی سازمان نظام پزشکی در پیک حاضر در اختیار همکاران پزشک قرار داده است از همین قبیل است . بخوایند و قضاوت کنید !
1 – مطالعه آئین نامه انتظامی ، آئین رسیدگی دادسراها و هیاتهای انتظامی ، دستورالعمل نحوه تبلیغ و آگهی های دارویی و مواد خوراکی و آشامیدنی ، آرایشی و بهداشتی و امور پزشکی و آشنایی کامل با شرح وظایف خود .
2 – انجام معاینات دقیق بیماران و مصدومین ، پیگیری مداوم وضعیت بیماران تحت نظر گرفته و یا بستری شده ، کمک گرفتن از پاراکلینیک برای رسیدن به تشخیص بهتر و دقیقتر و نهایتا در صورت عدم تشخیص معرفی آنان به متخصصین مربوطه .
3 – رعایت دقت لازم در صدور گواهی ها ( پزشکی ، فوت و ... ) و عدم صدور گواهی خلاف واقع و عاری از حقیقت .
4 – در صورت قبول مسئولیت فنی موسسه درمانی رعایت حضور مستمر و فعال در ساعات تصدی مسئولیت فنی و نظارت کامل بر نحوه ارائه خدمات توسط کادر درمانی و سایر کارکنان و همچنین نظارت بر نحوه تامین و کیفیت تجهیزات و ملزومات هر بخش و نیز دارو های موجود در درمانگاه و همچنین قابل مصرف بودن آنها .
5 – رعایت اصول علمی نسخه نویسی ، عدم تجویز داروهای خارج از فارماکوپه داروئی .
6 – با خطر خوانا و انشای قابل فهم نوشتن مشخصات و طرز استفاده داروهای تجویز شده
7 – عدم فروش دارو ومحصولات آرایشی ، بهداشتی ، تجهیزات و لوازم پزشک در محل طبابت بدون اخذ مجوز رسمی از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی .
8 – رعایت شئونات و اخلاق پزشکی ، برخورد توام با مهربانی و دلسوزی با بیماران ، همدردی با بیماران ، عدم تندخویی و پرخاشگری و انجام حداکثر تلاش در راه نجات ایشان و عکس العمل مناسب و سنجیده کادر درمانی و پزشک معالج با بیمار در مواردی که به دنبال یک اقدام درمانی ، دچار عارضه ناگواری می شود و همچنین رعایت شئونات پزشکی در برخورد با همکاران .
9 – عدم به کارگیری افراد فاقد صلاحیت در مطب ( بخش تزریقات و ... ) درمانگاه ، بیمارستان و ...
10 – عدم تبلیغات غیرمجاز و عدم درج آگهی های تبلیغاتی ( بدون اخذ مجوز لازم از سازمان نظام پزشکی ) در روزنامه ، مجلات و اجتناب از درج عناوین غیرواقعی در کارت ویزیت و سرنسخه .
11 – در صورت پایان یافتن شیفت در جریان کامل قرار دادن همکاران شیفت بعدی از وضعیت بیماران تحت نظر به منظور ادامه و تکمیل سیر درمان بیماران .
12 – شرکت در سمینارهای علمی با هدف به روز نمودن اطلاعات پزشکی و ارتقاء سطح آگاهیهای علمی و انجام روشهای درمانی مطابق اصول علمی .
13 – اجتناب از عدم پذیرش و بستری بیماران اورژانسی به دلیل مسائل و مشکلات مالی
14 – عدم دخالت در اموری که تبحر علمی و فنی لازم برای انجام آنها در اختیارتان نیست و در صورت عدم تشخیص بیماری ارجاع بیماران به متخصصین مربوطه .
15 – کاهش ساعات کشیک در اوقات شب به منظور جلوگیری و خستگی و کاهش قدرت تصمیم گیری در مورد بیماران
16 – عدم تحریک بیماران بر علیه پزشکان معالج قبلی
17 – آگاه نمودن بیمار و بستگان درجه یک او درباره عوارض احتمالی و خطرات فیرقابل پیش بینی در سیر درمان و تکمیل فرم رضایت و برائت نامه توسط بیمار و بستگان وی
18 – در صورت آنکال بودن ، رساندن سریع خود بر بالین بیمار ، به محض آگاهی بافتن از مرکز درمانی مبنی بر بستری شدن بیمار بدحال و یا وخامت حال بیمار و شخصا ویزیت نمودن بیماران و عدم اکتفاء به دستورات تلفنی
19 – عدم انجام اعمال غیر مجاز در مطب یا درمانگاه و رعایت مصوبات وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در این زمینه
20 – رعایت موازین شرعی و قانونی ، مقررات صنفی و حرفه ای و عدم سهل انگاری در انجام وظایف قانونی .
o پیک پیشگیری1
چشم بسته گواهی فوت صادر نکینم
با توجه به اینکه گاه عدم آشنایی با شرح وظایف، آئین نامه ها و مواد قانونی سبب بروز قصور پزشکی و در نتیجه منجر به محکومیت به مجازات های کیفری و انتظامی مقرر در قانون می شود، لذا توجه همکاران را به موارد ذیل جلب می نماید: چشم بسته گواهی فوت صادر نکنیم با عنایت به اهمیت امر خطیر گواهی نویسی، خصوصا" گواهی فوت که هرگونه صدور گواهی خلاف واقع می تواند علاه بر مجازات های کیفری مقرر در قانون (حبس، جزای نقدی و ...) و محکومیت های انتظامی صادره توسط سازمان نظام پزشکی را نیز برای پزشک صادر کننده گواهی در برداشته باشد توجه همکاران را به پاره ای از قوانین و دستورالعملهای مربوطه جلب می نماید تا دچار تبعات قانونی آن نشوند. ماده 539 قانون مجازات اسلامی: هرگاه طبیب تصدیق نامه برخلاف واقع درباره شخصی برای معافیت از خدمت در ادارات رسمی یا نظام وظیفه یا برای تقدیم به مراجع قضائی بدهد به حبس از شش ماه تا دو سال یا به سه تا دوازده میلیون ریال جزای نقدی محکوم خواهد شد.
و هرگاه تصدیق نامه مزبور به واسطه اخذ مال یا وجهی انجام گرفته علاوه بر استرداد و ضبط آن به عنوان جریمه، به مجازات مقرر برای رشوه گیرنده محکوم می گردد. ماده 540- برای سایر تصدیق نامه های خلاف واقع که موجب ضرر شخص ثالثی باشد یا آن که خسارتی بر خزانه دولت وارد آورد مرتکب علاوه بر جبران خسارت وارده به شلاق تا (74) ضربه یا به دویست هزار تا دو میلیون ریال جزای نقدی محکوم خواهد شد. بر اساس دستور العمل صادره از سازمان پزشکی قانونی در موارد مشروحه ذیل تعیین و یا تایید علت فوت الزاما" در پزشکی قانونی انجام گرفته، فقط این سازمان مجاز به صدور جواز دفن برای آن می باشد:
1- مرگ ناشی از قتل
2- مرگ به دنبال خودکشی
3- مرگ به دنبال هرگونه منازعه (اعم از درگیری فیزیکی و یا لفظی)
4- مرگ ناشی از صدمات هر نوع سلاح سرد و یا گرم
5- مرگ به دنبال حوادث رانندگی و تصادف (به هرشکل و با هر فاصله زمانی از حادثه که مرگ رخ دهد)
6- مرگ به دنبال مسمومیت (شیمیایی، دارویی، گازگرفتگی و ...)
7- مرگ به دنبال سوء مصرف مواد مخدر
8- مرگ به دنبال حوادث (زلزله، سیل، سقوط، برق گرفتگی، سرمازدگی، گرمازدگی، صاعقه زدگی و ...)
9- مرگ ناشی از کار(حوادث شغلی، مواد آلاینده محیط کار و ...)
10- مرگ در زندان، بازداشتگاه، پرورشگاه، اردوگاه، پادگان، آسایشگاه، مهمانسرا، و ...
11- مرگ در معابر و مجامع عمومی و پارک ها
12- مرگ ناشی از اقدامات تشخیصی ودرمانی
13- مرگ حین یا متعاقب زایمان یا سقط جنین
14- مرگ حین یا متعاقب ورزش
15- مرگ های ناگهانی غیر منتظره و غیر قابل توجیه
16- هر مرگی گه احتمال شکایت از کسی مطرح باشد
17- هر نوع مرگ مشکوک
18- مرگ افراد ناشناس
19- مرگ اتباع بیگانه
20- مرگ ناشی از خشونت خانوادگی
21- هر مرگی که احتمال جنحه یا جنایت در آن برود
صدور جواز دفن موارد ذکر شده خارج از سازمان پزشکی قانونی کشور بدون دستور مقام قضایی خلاف قوانین و نظامات دولتی محسوب می گردد. لذا به کلیه همکاران محترم توصیه می شود که در مورد صدور گواهی فوت و جواز دفن دقت کافی را مبذول دارند و از صدور آن در موارد مرگ های مشکوک خودداری نمایند تا دچار تبعات قانونی آن نشوند.
o پیک پیشگیری2
به حساسیت های دارویی بیماران توجه خاص داشته باشیم
نظر به اینکه با بررسی برخی از پرونده های مربوط، به شکایت بیماران، مشاهده می شود که عدم دقت در اندیکاسیون تجویز دارو، اشتباه در مصرف داروی تجویزی، عدم اطلاع از موارد منع مصرف و حساسیتهای داروئی، میزان و چگونگی استفاده از دارو سبب بروز ضایعات جسمی، نقص عضو، بروز حساسیت و... در بیمار شده است که این خود باعث شکایت بیمار به مراجع قانونی و ایجاد مشکلات حقوقی و انتظامی برای همکاران محترم می گردد، لذا جهت آشنایی بیشتر، توجه همکاران را به مورد ذیل جلب می نماید.
بیمار آقایی 42 ساله است که مورد شناخته شده آسم برونشیال بوده و با حمله حاد آسم (تنگی نفس شدید و سرفه) به بیمارستان مراجعه و پس از اقدامات اولیه در اورژانس، جهت ادامه درمان به دستیار بخش داخلی معرفی و بلافاصله وضعیت بالینی وی به پزشک متخصص آنکال اطلاع داده می شود و توسط وی دستور بستری در بخش داخلی صادر شده و پس از ویزیت و گرفتن شرح حال و معاینات فیزیکی، آمپول سفتریاکسون برای بیمار تجویز می شود. بیمار سابقه ابتلا به بیماری آسم را از چند سال قبل داشته و قبلا" نیز در همان مرکز درمانی بستری و توسط پزشک مذکور تحت درمان قرار گرفته بوده است.
همراهان بیمار پزشک معالج را از حساسیت وی به آنتی بیوتیک (سفتریاکسون) در تزریقات قبلی که درآخرین مرحله درمان در بیمارستان پیش آمده بود مطلع می نمایند، مع الوصف برای بیمار مجددا" سفتریاکسون تجویز می شود.در شرح حال اخذ شده توسط پزشک عمومی کشیک بخش نیز به حساسیت بیمار نسبت به داروی مذکور اشاره ای نشده و ثبت این مورد در پرونده ی بالینی وی فراموش می شود. بدنبال تزریق سفتریاکسون بیمار دچار برافروختگی شده و از پرستار مسئول تزریق، نوع داروی تجویزی را سوال می کند که پس از اطلاع از نام آن اظهار می دارد که به پزشک معالج گفته بودم که به این دارو حساسیت دارم بلافاصله با دستیار درمانی کشیک بخش تماس گرفته شده و برای بیمار قرص هیدروکسی زین و آمپول هیدروکورتیزون تجویز میشود و با وجود حساسیت بیمار، دستور تجویز بقیه سفتریاکسون در cc50 سرم داده می شود در حالیکه انفوزیون دارو بوسیله سرم ادامه داشته است، بیمار به پرستار کشیک بخش اظهار می دارد که از درون می سوزم ولی بدون توجه به این مسئله، تجویز دارو ادامه می یابد که ناگهان بیمار ارست می کند که توسط تیم CPR احیاء و بهICU منتقل می شود.
در ICU برای بیمار مشاوره قلب و نورولوژی درخواست می شود. در جواب مشاوره قلب ذکر شده است که سمع ریه ها ویزینگ داشته، سمع قلب نرمال بوده JVP برجسته نمی باشد، EKG نرمال ، 80/140= BP و در عکس قفسه سینه (C.X.Ray ) شواهد افیوژن پریکارد دیده نمیشود. در مشاوره نورولوژی گزارش شده بیمار deep coma بوده، مردمکها به نور پاسخ می دهد ولی رفلکس قرنیه نداشته و در پاسخ به حرکات دردناک حرکتی در اندامها مشاهده نمی شود.
بیمار تا حدود 70روز در ICU تحت مراقبتهای ویژه قرار داشته و سپس با تابلوی سپتی سمی فوت می نماید در گزارش آسیب شناسی چنین ذکر شده است: در مقاطع ریه خیز و خونریزی وسیع با نواحی آتلکتازی دیده می شود و در مقاطع کبد اتساع سینوزوئیدها و ارتشاح پراکنده سلولهای آماسی مشهود است.
بر اساس نظریه کارشناسان پزشکی قانونی، فوت بیمار، به دلیل عوارض ناشی از شوک آنافیلاکتیک در نتیجه تزریق سفتریاکسون بوده است. پس از فوت بیمار و گزارش نتیجه کالبد گشائی، خانواده بیمار به سازمان نظام پزشکی مراجعه و از عدم توجه به حساسیت بیمار به سفتریاکسون که منجر به مرگ وی شده است، شکایت می کنند. پس از بررسی پرونده توسط کارشناسان تخصصی ربوطه در هیات های بدوی، تجدیدنظر و عالی انتظامی سازمان نظام پزشکی، پزشک متخصص آنکال داخلی با وجود اینکه بیمار و همراهان وی سابقه حساسیت به آنتی بیوتیک تجویزی را به وی متذکر شده بودند و ایشان بدون توجه به سابقه حساسیت ، مجددا" تجویز آن را در پرونده منعکس کرده اند و دستیار کشیک که با وجود تذکر پرستار مربوطه و همراهان بیمار به حساسیت وی به آنتی بیوتیک در ضمن تجویز، مجددا" بعد از تزریق کورتون و دادن هیدروکسی زین، دستور تجویز مجدد این آنتی بیوتیک را داده اند و ضمنا" به علت تاخیر در حضور بر بالین بیمار، به ستناد ماده «3» و بند «ب» ماده «29» آئین نامه انتظامی نظام پزشکی و رعایت بند یک ماده 28 قانون سازمان نظام پزشکی در فوت متوفی مقصر شناخته شده و محکوم گردیده اند. توصیه: در این پرونده دستیار کشیک ادعا نموده حساسیت بیمار به سفتریاکسون را علی رغم تذکر بیمار فراموش کرده و در شرح حال بیمار قید ننموده است.
لذا به همکاران محترم توصیه می شود:
1- -در بدو ورود و به محض بستری شدن بیمار، در اولین فرصت شرح کاملی از بیمار گرفته و در پرونده منعکس نمایند (خصوصا" به موارد حساسیت های داروئی دقت و توجه کافی مبذول شود).
2- -به محض تماس کادر پرستاری و پرسنل بخش مبنی بر بدحال بودن بیمار، سریعا" بیمار را ویزیت نمایند.
3- -از تجویز داروهایی که بیمار سابقه حساسیت به آنها را ذکر می نماید خودداری شود.
مركز پيشگيري از قصور پزشكي معاونت انتظامي
o پیک پیشگیری3
مردن به دنبال گلو درد
بیمار آقای جوانی است 32 ساله که نیمه شب با شکایت گلو درد به بیمارستان مراجعه و توسط پزشک عمومی معاینه و تحت درمان با آمپول بتامتازون ، آمپول پنی سیلین و سایر داروهای خوارکی قرار گرفته است . بیمار پس از این درمان ترخیص شده و بعد از حدود 3 ساعت به علت عدم بهبودی و احساس خفگی به همان بیمارستان مراجعه کرده و پس از معاینه مجدد توسط پزشک مذکور ، آمپول هیدروکورتیزون وریدی و آنتی هیستامین عضلانی برایش تزریق و سپس ترخیص شده است . بیمار حدود دو ساعت بعد دوباره به بیمارستان مراجعه و متاسفانه به علت دیسترس تنفسی فوت می کند پس از فوت ، جسد وی برای تعیین علت مرگ در پزشکی قانونی تحت کالبد شکافی قرار میگیرد و با توجه به شرح فوق و نتیجه کالبد شکافی و آزمایش های آسیب شناسی ، پزشکی قانونی علت مرگ را اپی گلوتیت حاد چرکی اعلام میکند . خانواده بیمار پس از فوت وی به سازمان نظام پزشکی مراجعه می کند و نسبت به عدم بستری و یا اعزام نکردن بیمار به یک مرکز درمانی مجهزتر شکایت مینمایند .
این پرونده تحت رسیدگی قرار میگیرد و پس از بررسی های کارشناسانه پرونده در هیات های انتظامی ، پزشک معالح به علت عدم ارزیابی دقیق از وضعیت بیمار و بستری نکردن وی در مراجعات بعدی جهت اقدامات درمانی اولیه و عدم مشاوره با متخصص مربوطه، مرتکب سهل انگاری و قصور تشخیص داده شده و محکوم میشود .
نکته آموزنده : برای جوانی که نیمه شب با درد گلو به بیمارستان مراجعه میکند و با اقدامات و درمانهای اولیه بهبود نمی یابد و در مراجعه دوم از احساس خفگی و گلو درد شاکی است ، مشاوره با متخصص آنکال و انجام اقدامات درمانی مؤثر تر و تحت نظر گرفتن وی ضروریست و انجام یک گرافی ساده از قفسه سینه ، گردن و تست CBC نیز کمک شایان و موثری به تشخیص و درمان نموده و از ضایعات جبران تاپذیر بعدی پیشگیری مینماید .
نکته دوم : همکاران محترم توجه داشته باشند که بیمار همیشه با همه علائم ذکر شده تابلوهای کلینیکی بیماری که در کتب مرجع علمی آورده شده است مراجعه نمی کند و اصطلاحا" بیمار کتاب را مطالعه نکرده است که همه علایم بیماری را با خود داشته باشد .
اگر چه در مورد فوق با توجه به غیر شایع بودن اپی گلوتیت در بزرگسالان و با توجه به هوشیار بودن و عدم وجود دیسترس تنفسی در مراجعه اول، تشخیص اورژانسی بودن بیماری مشکل است اما در مراجعه دوم که بیمار با احساس خفگی آمده ، لزوم دقت بیشتر و مشاوره با متخصص مربوطه و تحت نظر گرفتن بیمار ضروری است تا پس از تشخیص صحیح بیماری ، درمان لازم صورت پذیرد .
سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
معاونت انتظامی
مرکز پیشگیری از قصور پزشکی
« پیک شماره 9 »
پزشک آنکال کیست و چه وظایفی دارد ؟
نظر به اینکه عدم اطلاع همکاران محترم از شرح وظایف خود گاهی اوقات تاخیر در ارائه خدمات پزشکی و بروز مشکلات حقوقی و انتظامی برای ایشان می شود لذا توجه همکاران آنکال را با شرح وظایف پزشک آنکال جلب می کنیم .
پزشک آنکال :
پزشکی است که در ساعات کشیک ( در خارج از ساعات اداری و ایام تعطیل ) طبق آنچه در لیست کشیک آنکالی آمده قابل دسترسی و احضار به آن مرکز درمانی باشد . بدیهی است باید حدود زمانی دسترسی به پزشک آنکال طبق برنامه به اطلاع پزشک آنکال رسیده باشد و موافقت ایشان کسب شده باشد .
شرح وظایف پزشک آنکال :
الف ) در بیمارستانهای آموزشی ویزیت بیمار رزیدنت های مقیم ، شرایط بیماران اورژانسی باید به اطلاع آنکال برسد و از این زمان به بعد مسئولیت بیمار به عهده پزشک آنکال خواهد بود و پزشک آنکال می تواند دستورات شفاهی ، پزشک مقیم پزشک مقیم بیمارستان را راهنمایی نماید و در صورت لزوم بلافاصله و بدون اتلاف وقت در محل بیمارستان حضور یابد . پزشک آنکال باید در جریان تمامی بیماران اورژانس که در ساعات کشیک به مراکز درمانی مراجعه کردند و یا بیمارانی که بدحال می شوند قرار بگیرد . مسئول گزارش صبحگاهی صبح روز بعد پزشک آنکال خواهد بود .
تبصره : در صورت عدم موفقیت در تماس با پزشک آنکال و یا عدم دسترسی به ایشان باز هم مسئولیت متوجه پزشک آنکال خواهد بود .
ب ) در بیمارستانهای خصوصی پزشک مقیم بیمارستان مسئول ویزیت بیماران اورژانس می باشد و در صورت لزوم باید با پزشک آنکال تماس بگیرد .
ج ) در مراکز آموزشی که فاقد دستیار در برخی از رشته ها می باشند لازم است پزشک مقیم توسط ریاست بیمارستان با ریاست گروه مربوطه مشخص گردد . پزشک آنکال بنابر اعلام نیاز رئیس بیمارستان موظف است خود در مرکز درمانی مربوطه حضور مستمر داشته باشد .
زمان حضور پزشک آنکال :
پزشکان آنکال در صورت لزوم بنا به نوع تشخیص باید در زمان مقرر در مرکز درمانی حضور پیدا کنند . بدیهی است که موقعیت جغرافیایی و یا زمانی نمی تواند توجیه کننده تاخیر پزشک آنکال باشد . لازم است زمان تماس با پزشک آنکال توسط سوپروایزر وقت بیمارستان ثبت گردد در این زمینه رعایت دسته بندی سه گانه زیر در زمینه بیماران اورژانسی الزامی است .
1 ) تخصص هایی که حضور بلادرنگ و فوری پزشک آنکال الزامی است همانند تخصصهای بیهوشی ، کاردیولوژی ( واضح است که این نوع آنکال معادل کشیک موظف محسوب می شود )
2 ) تخصص هایی که حضور سریع ( کمتر از 30 دقیقه ) پزشک آنکال الزامی است مانند جراحی مغز و اعصاب ، زنان و زایمان ، کودکان ، جراحی عمومی ، گوش و حلق وبینی ، نورولوژی ، ارتوپدی ، اورولوژی ، رادیولوژی و چشم .
3 ) تخصص هایی که حضور در اولین فرصت پزشک آنکال الزامی است مانند پوست و پرتو درمانی .
بدیهی است که در مورد هر رشته در شرایط اورژانس های حیاتی که نیاز به حضور بلادرنگ متخصص آنکال مربوطه دارد در صورت درخواست حضور باید پزشک آنکال هر چه سریعتر و بلادرنگ در مرکز درمانی حضور یابد .
حرف آخر :
به همکاران آنکال توصیه می شود که به محض تماس از مرکز درمانی مبنی بر بستری شدن بیمار بدحال و یا وخامت حال بیمار ، سریعا خود را بر بالین بیمار رسانده وی را شخصا ویزیت نمایند و به صدور دستورات تلفنی اکتفا نکنند تا از عواقب و ضایعات جبران ناپذیر اینگونه موارد پیشگیری شود .
« پیک پیشگیری شماره 19 »
مردن به دنبال شکستگی انگشت
آقایی حدودا 50 ساله به دنبال ترومای وارده به دست و شکستگی انگشت شصت به بیمارستان مراجعه و تحت عمل جراحی و فیکس نمودن شکستگی انگشت قرار گرفته و پس از عمل ریکاوری منتقل و در اتاق ریکاوری به هوش آمده و اکستوبه ( لوله بردرای ) شده ولی چند لحظه بعد دچار دیتسرس شدید تنفسی و ایست قلبی متعاقب آن گردیده که برای وی عملیات احیاء صورت میگیرد و به ICU منتقل می شود . پس از چند روز برای بیمار CT اسکن درخواست می شود که در جواب CT اسکن آسیب شدید و ادم مغزی گزارش می شود . در طول زمان بستری در ICU وضعیت عمومی بیمار روبه وخامت می گذارد و نهایتا فوت می نماید . خانواده متوفی به مراجع قانونی از جمله سازمان نظام پزشکی شکایت نموده و خواهان رسیدگی به پرونده وی می شوند که پس از بررسی های به عمل آمده علت مرگ اختلالات تنفسی و عوارض مغزی متعاقب عمل جراحی تعیین می گردد .
کارشناسان مربوطه در جریان رسیدگی به پرونده با تحقیقات به عمل آمده و ملاحظه مدارک و سوابق مربوطه و محتویات پرونده بالینی ، پزشک متخصص بیهوشی را به علت عدم تشخیص و اقدامات مناسب و سریع در ریکاوری مرتکب قصور دانسته و مستندا به ماده 3 و بند ث ماده 29 آئین نامه رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه ای شاغلان حرفه های پزشکی و وابسته و با رعایت بند ج ماده 28 قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی محکوم می نمایند .
توصیه :
به همکاران محترم بیهوشی توصیه می شود :
1 – قبل از استفاده از وسایل لازم از سالم بودن آنها اطمینان حاصل نموده و در هنگام انجام بیهوشی ، اتاق عمل را به دلیل اعتماد به تکنسین و یا دستیار خود ترک ننموده و تا پایان عمل بر بالین بیمار حضور داشته باشد .
2 – در صورت پرخطر بودن عمل و یا هر گونه احتمال خطر ، سعی نمایند که به آرامی همراهان بیمار را در جریان قرار داده و رضایت و برائت نامه اخذ نمایند و بعد از عمل نیز نهایت مراقبت را از بیمار به عمل آورند .
« پیک پیشگیری شماره 30 »
آقای دکتر زمان طلایی درمان من از دست رفت
مادری حدود نیمه شب فرزند 16 ساله خود را که دچار ناراحتی و درد شکم در ناحیه RIQ و همچنین درد کشاله ران بوده است به اورژانس بیمارستان میرساند . پزشک عمومی کشیک بیمار را معاینه و با شک به آپاندیسیت برای او درخواست آزمایش ادرار U/A و خون CBC می کند که جواب آزمایش خون نرمال بوده است و آزمایش ادرار بیمار به علت عدم توانایی تخلیه ادرار انجام نشده است .
بیمار نهایتا با تزریق دیازپام و هیوسین ترخیص می شود . به دنبال عدم بهبود ، صبح روز بعد مجددا همراهان بیمار فرزند خود را نزد پزشک دیگری می برند که در معاینه پزشک متوجه درد و تورم بیضه شده و سونوگرافی بیضه درخواست می کند . در جواب سونوگرافی احتمال ارکی اپیدیدیمیت و یا تورشن بیضه راست مطرح می شود و بیمار با نتیجه سونوگرافی به بیمارستان دیگری مراجعه می نماید و توسط پزشک متخصص اورولوژی معاینه می شود و برای بیمار درخواست اسکروتال سینتی گرافی ( اسکن ایزوتوپ بیضه ) می شود که بر اساس جواب آن اپیدیدیموارکت ( MISSED TORSION ) مطرح می گردد و چون افتراق این دو با اقدامات پاراکلینیکی انجام شده میسر نبوده است بیمار تحت عمل جراحی قرار می گیرد و مشخص می شود که بیضه راست دو دور کامل ( 720 ) چرخش پیدا کرده است که منجر به برداشتن بیضه می شود . در نمونه ارسال به پاتولوژی در نمای میکروسکوپی بیضه راست ، نکروز ایسکمیک و وسیع بافتی با خونریزی و عروق متسع و پرخون نمایان می گردد .
بر اساس نظرات کارشناسی شدت ضایعه ( چرخش 720) منجر به ایسکمی بیضه از همان ابتدای شروع درد شده و تشخیص و جراحی هم تاثیری در نتیجه عمل و جلوگیری از وقوع ارکید کتومی نداشته است .
نکته : باید به خاطر داشت که علائم بیماری همیشه کاملا مشخص نبوده و نیاز به بررسی دقیق کلینیکی و پاراکلینیکی جهت رسیدن به تشخیص دارد و این پزشک است که باید با دقت و بررسی همه جانبه به تشخیص برسد .
ممکن است انتشار درد قلبی به معده ، درد کیسه صفرا به شانه و یا درد آپاندیسیت به ناف باشد . اگر پرشک نتوانست به تشخیص برسد باید بیمار را به پزشک متخصص مربوطه ارجاع نماید و یا درخواست مشاوره کند تا فرصت طلایی درمان از دست نرود . در مورد بیماری که نیمه شب با درد RIQ شکم به اورژانس مراجعه می کند حتی اگر تشخیص آپاندیسیت هم باشد الزاما و سریعا باید توسط یک نفر جراح معاینه شود .
متاسفانه در این پرونده تاخیر در تشخیص و درمان ( انجام عمل جراحی پس از 36 ساعت از شروع درد ) منجر به ارکیدکتومی ( برداشتن بیضه ) شده و پزشک معالج اولیه ( پزشک عمومی کشیک ) به علت عدم بررسی دقیق و تشخیص بیماری در هیات عالی انتظامی به توبیخ گتبی با درج در پرونده و قصور به میزان 50 % محکوم شده است حال آنکه با رعایت موارد ساده ای مذکور امکان جلوگیری از اتلاف وقت ، ضایعات جبران ناپذیر و مشکلات حقوقی و قضایی وجود داشت .
« پیک پیشگیری شماره 17 »
عمل زیبایی غیر ضروری
امروزه مراجعات متعددی به مطب پزشکان به منظور انجام عمل جراحی افزایش سایز سینه صورت می گیرد در بررسی تعدادی از پرونده ها مشخص گردید پزشکی پیشنهاد تزریق ماده ای در سینه جهت افزایش حجم آن بدون عوارض جانبی را به مراجعین خود نموده و آنها نیز موافقت می نمایند . اما متاسفانه به دلیل بروز عوارضی که ذیلا به آنها اشاره خواهد شد این افراد به دادسرای انتظامی محل وقوع تخلف مراجعه و شکایت می نمایند . پس از بررسی مشخص گردید عوارض ایجاد شده در تعدادی از مراجعین ( بعد از تزریق متوالی ماده ای به نام ژل ) به شرح ذیل بوده است :
1 – تغییر دو رگه و مردانه شدن صدا
2 – جوش های بسیار زیاد در صورت ، پشت و بازو و سینه
3 – نامتقارن شدن سینه ها
4 – رویش موهای زائد در صورت و زیر چانه
5 – ایجاد توده بسیار بزرگ و سفت و دردناک در سینه ها
6 – فرورفتگی آرئول پستان همراه با بدشکلی
7 – اختلال دوره قاعدگی
8 – تشکیل کلسیفیکاسیون درون بافت سینه
9 – ایجاد کیست های تخمدان و نوسانات شدید هورمونی
10 – التهاب و قرمزی بافت سینه و پوست اطراف آن
11 – جمع شدگی قسمتی از پوست سینه
در بررسی های پاراکلینیک صورت گرفته در لارنگوسکوپی ضخیم شدن تارهای صوتی و در آزمایش خون افزایش میزان هورمون تستوسترون گزارش شده است .
پس از بررسی پرونده های مربوطه توسط کارشناسان متخصص در هیات های بدوی ، تجدید نظر و هیات عالی ، به استناد مواد 37 و 38 قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی و بند الف ماده 95 و بند « و » ماده 101 آئین نامه رسیدگی دادسراها و هیاتهای انتظامی پزشک معالج به دلیل :
1 – عدم تبحر در انجام کار
2 – تبلیغات گمراه کننده و غیر مجاز
3 – استفاده از عناوین علمی و تخصصی تائید نشده
4 – دخالت در امور خارج از حیطه تخصصی خود
به سه ماه محرومیت از اشتغال به حرفه های پزشکی و وابسته در محل ارتکاب تخلف محکوم شده و همچنین در خصوص تبلیغات گمراه کننده به توبیخ کتبی با درج در پرونده و نشریه نظام پزشکی محکوم گردیده است .
توصیه : به همکاران محترم توصیه می شود در حد تبحر و مهارت علمی که کسب نموده اند اقدام به درمان بیماران نمایند و توجه داشته باشند طبق ماده 16 آئین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه ای شاغلین حرف پزشکی و وابسته استفاده از عناوین علمی و تخصصی غیر تائید شده توسط وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی ممنوع است و متخلفان حسب مورد به مجازات مقرر در بندها ج – د یا هـ تبصره ماده 28 قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی محکوم می شوند .
« پیک پیشگیری شماره 6 »
به حساسیت های دارویی بیماران توجه خاص داشته باشیم .
نظر به اینکه با بررسی برخی از پرونده های مربوط ، به شکایت بیماران مشاهده می شود که عدم دقت در اندیکاسیون تجویز دارو ، اشتباه در مصرف داروی تجویزی ، عدم اطلاع از موارد منع مصرف و حساسیتهای دارویی ، میزان و چگونگی استفاده از دارو سبب بروز شایعات جسمی ، نقض عضو ، بروز حساسیت و ... در بیمار شده است که این خود باعث شکایت بیمار به مراجع قانونی و ایجاد مشکلات حقوقی و انتظامی برای همکاران محترم می گردد . لذا جهت آشنایی بیشتر توجه همکاران را به مورد ذیل جلب می نماید .
پندی از پرونده :
بیمار آقایی 42 ساله است که مورد شناخته شده آسم برونشیال بوده و با حمله حاد آسم ( تنگی نفش شدید و سرفه ) به بیمارستان مراجعه و پس از اقدامات اولیه در اورژانس جهت ادامه درمان به دستیار بخش داخلی معرفی و بلافاصله وضعیت بالینی وی به پزشک متخصص آنکال اطلاع داده می شود و توسط وی دستور بستری در بخش داخلی صادر شده و پس از ویزیت و گرفتن شرح حال و معاینات فیزیکی ، آمپول سفتریاکسون برای بیمار تجویز می شود . بیمار سابقه ابتلا به بیماری آسم را از چند سال قبل داشته و قبلا نیز در همان مرکز درمانی بستری و توسط پزشک مذکور تحت درمان قرار گرفته بوده است .
همراهان بیمار پزشک معالج را از حساسیت وی به آنتی بیوتیک ( سفتریاکسون ) در تزریقات قبلی که در آخرین مرحله درمان در بیمارستان پیش آمده بود مطلع می نمایند مع الوصف برای بیمار مجددا سفتریاکسون تجویز می شود .
در شرح حال اخذ شده توسط پزشک عمومی کشیک بخش نیز به حساسیت بیمار نسبت به داروی مذکور اشاره ای نشده و ثبت این مورد در پرونده بالینی وی فراموش می شود . به دنبال تزریق سفتریاکسون بیمار دچار برافروختگی شده و از پرستار مسئول تزریق نوع داروی تجویزی را سوال می کند که پس از اطلاع از نام آن اظهار می دارد که به پزشک معالج گفته بودم که به این دارو حساسیت دارم . بلافاصله با دستیار درمانی کشیک بخش تماس گرفته شده و برای بیمار قرص هیدورکسی زین و آمپول هیدروکورتیزون تجویز می شود و با وجود حساسیت بیمار دستور تجویز بقیه سفتریاکسون در 50 سی سی سرم داده می شود . در حالیکه انفوزیون دارو به وسیله سرم ادامه داشته است بیمار به پرستار کشیک بخش اظهار می دارد که از درون می سوزم ولی بدون توجه به این مسئله تجویز دارو ادامه می یابد که ناگهان بیمار ارست می کند که توسط تیم CPR احیاء و به ICU منتقل می شود . در ICU برای بیمار مشاور قلب و نورولوژی درخواست می شود . در جواب مشاوره قلب ذکر شده است که سمع ریه ها ویزینگ داشته ، سمع قلب نرمال بوده JVP برجسته نمی باشد . EKG نرمال و در عکس قفسه سینه ( C.X.R ) شواهد افیوژن پریکارد دیده نمی شود . در مشاوره نورولوژی گزارش شده بیمار DEEP COMA بوده مردمکها به نور پاسخ می دهد ولی رفلکس قرنیه نداشته و در پاسخ به حرکات دردناک حرکتی در اندامها مشاهده نمی شود .
بیمار تا حدود 70 روز در ICU تحت مراقبتهای ویژه قرار داشته و سپس با تابلوی سپتی سمی فوت می نماید در گزارش آسیب شناسی چنین ذکر شده است : در مقاطع ریه خیز و خونریزی وسیع با نواحی آتلکتاری دیده می شود و در مقاطع کبد اتساع سیوزوئیدها و ارتشاح پراکنده سلولهای آماسی مشهود است . بر اساس نظریه کارشناسان پزشکی قانونی فوت بیمار به دلیل عوارض ناشی از شوک آنافیلاکتیک در نتیجه تزریق سفتریاکسون بوده است . پس از فوت بیمار و گزارش نتیجه کالبد گشایی ، خانواده بیمار به سازمان نظام پزشکی مراجعه و از عدم توجه به حساسیت بیمار به سفتریاکسون که منجر به مرگ وی شده است شکایت می کنند . پس از بررسی پرونده توسط کارشناسان تخصصی مربوطه در هیات های بدوی ، تجدید نظر و عالی انتظامی سازمان نظام پزشکی ، پزشک متخصص آنکال داخلی با وجود اینکه بیمار و همراهان وی سابقه حساسیت به آنتی بیوتیک تجویزی را به وی متذکر شده بودند و ایشان بدون توجه به سابقه حساسیت ، مجددا تجویز آن را در پرونده منعکس کرده اند و دستیار کشیک که با وجود تذکر پرستار مربوطه و همراهان بیمار به حساسیت وی به آنتی بیوتیک در ضمن تجویز مجددا بعد از تزریق کورتون و دادن هیدروکسی زین دستور تجویز مجدد این آنتی بیوتیک را داده اند و ضمنا به علت تاخیر در حضور بر بالین بیمار به استناد ماده 3 و بند ب ماده 29 آئین نامه انتظامی نظام پزشکی و رعایت بند یک ماده 28 قانون سازمان نظام پزشکی در فوت متوفی مقصر شناخته شده و محکوم گردیده اند .
توصیه :
در این پرونده دستیار کشیک ادعا نموده حساسیت بیمار به سفتریاکسون را علی رغم تذکر بیمار فراموش کرده و در شرح حال بیمار قید ننموده است . لذا به همکاران محترم توصیه می شود :
1 – در بدو ورود و به محض بستری شدن بیمار در اولین فرصت شرح حال کاملی از بیمار گرفته و در پرونده منعکس نمایند ( خصوصا به موارد حساسیت های دارویی دقت و توجه کافی مبذول شود )
2 – به محض تماس کادر پرستاری و پرسنل بخش مبنی بر بدحال بودن بیمار سریعا بیمار را ویزیت نمایند .
3 – از تجویز داروهایی که بیمار سابقه حساسیت به آنها را ذکر می کند خودداری شود .
4 – اگر حین تجویز دارو ، بیمار علائمی از حساسیت ( مانند گرگرفتگی ، تنگی نفس ، تهوع و استفراغ و ... ) نشان داد از ادامه تزریق دارو خودداری شود و بلافاصله اقدامات لازم درمانی صورت گیرد و در پرونده بیمار نیر منعکس شود تا در صورت تعویض شیفت ، همکاران کشیک بعدی از داروی مذکور استفاده ننمایند .
« پیک پیشگیری شماره 13 »
آشنایی با چند ماده قانونی :
با توجه به اینکه گاها عدم آشنایی همکاران محترم با شرح وظایف و مواد قانونی سبب بروز قصور پزشکی و در نتیجه محکومیت های کیفری و انتظامی مقرر در قانون می شود لذا به منظور پیشگیری از مشکلات مذکور توجه همکاران محترم را به مواد قانونی ذیل جلی می نماید :
سوال 1 ) دیه چیست ؟ و در چه مواردی پرداخت می شود ؟
طبق ماده 294 قانون مجازات اسلامی دیه مالی است که به سبب جنایت بر نفس یا عضو به مجلی علیه یا به ولی یا اولیا دم او داده می شود .
طبق ماده 295 در موارد زیر دیه پرداخت می شود :
ال – قتل یا جرح یا نقص عضو که بطور خطاء محض واقع می شود و آن در صورتی است که جانی نه قصد جنایت نسبت به مجنی علیه را داشته باشد و نه قصد فعل واقع شده بر او را مانند آنکه تیری را به قصد شکاری رها کند و به شخصی برخورد نماید .
ب – قتل یا جرح یا نقص عضو که بطور خطاء شبیه عمد واقع می شود و آن در صورتی است که جانی قصد فعلی را که نوعا سبب جنایت نمی شود داشته باشد و قصد جنایت را نسبت به مجنی علیه نداشته باشد مانند آنکه کسی را به قصد تادیب بنحوی که نوعا سبب جنایت نمی شود بزند و اتفاقا موجب جنایت گردد یا طبیبی مباشرتا بیماری را بطور متعارف معالجه کند و اتفاقا سبب جنایت بر او شود .
ج – مواردی از جنایت عمدی که قصاص که شامل :
1 – عدم رعایت موازین علمی ، شرعی و قانونی
2 – عدم رعایت نظامات دولتی ، صنفی و حرفه ای
3 – بی احتیاطی ، بی مبالاتی ، سهل انگاری و عدم مهارت
می باشد در حکم خطای شبه عمد بوده و در صورت اثبات متضمن پرداخت دیه می باشد .
سوال 2 ) آیا پزشک معالج مجاز به افشای اسرار و نوع بیماری بیمار می باشد ؟
ماده 4 آئین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه ای شاغلین حرفه های پزشکی و وابسته چنین بیان می کند : شاغلین حرفه های پزشکی و وابسته حق افشای اسرار و نوع بیماری بیمار ، مگر به موجب قانون مصوب مجلس شورای اسلامی را ندارند .
سوال 3 ) آیا می توان پس از بستری کردن بیمار به دستورات تلفنی ( tell order ) اکتفا کرد و بیمار را ویزیت ننمود ؟
به همکاران محترم توصیه می شود که به هنگام بستری بیمار شخصا بیمار را روزانه و در موارد ضروری ویزیت نمایند در صورتی که نیاز به درمان اورژانسی تلفنی می باشد پس از صدور دستورات تلفنی و قبل از ویزیت روز بعد پزشک معالج باید دستور تلفنی را در پرونده تائید و مهر و امضا نماید و به دستورات تلفنی اکتفا نکند و بیمار را ویزیت نماید زیرا اولا از نظر جنبه روانی تاثیر مثبتی در روحیه بیمار داشته و ثانیا طبق ماده 18 آئین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه ای شاغلین حرفه های پزشکی و وابسته ، پزشک معالج مسئول ادامه درمان بیمار در حد توانایی و تخصص خود به استثنای موارد ضروری است . مگر اینکه بیمار یا بستگان او مایل نباشند . طبق تبصره ماده مذکور موارد اورژانس از شمول این ماده مستثنی است و در موارد اورژانس پزشک مکلف به انجام هر گونه اقدام درمانی بدون توجه به نظر و اذن بیمار و یا همراهان او می باشد .
« پیک پیشگیری شماره 11 »
اهمیت حیاتی شرح حال و دقت به آن
هنگام معاینه بیمار اخذ شرح حال کامل ، ثبت آن در پرونده بیمار و دقت نمودن به شرح حال ، تاریخچه بیماری و دارویی از اهمیت خاصی برخودار است و از بسیاری مشکلات از جمله : عدم تشخیص و درمان صحیح ، تداخلات دارویی ، حساسیت دارویی و ... پیشگیری می نماید . جهت پی بردن به اهمیت موضوع به مورد ذیل توجه فرمائید .
معرفی مورد :
بیماری 68 ساله به علت دل درد همراه با یبوست ، تهوع و استفراغ در ساعات پایانی کشیک پزشک عمومی به درمانگاه مراجعه می نماید . همراه بیمار ( پسر وی ) هنگام معاینه بیمار به پزشک معالج اظهار می دارد که وی مبتلا به بیماریهای قلبی ، دیابت ، فشار خون و چربی بالا می باشد و به علت تهوع شدید ، داروهای قلبی و کاهنده قند خون خود را استفاده نکرده است .
پزشک معالج پس از معاینه برای بیمار تشخیص بیماری گوارشی داده و داروهای منیزیوم هیدروکساید ، سوربیتول ، آمپول متوکلوپرامید ، آمپول پنی سیلین ، آمپول هیوسین و قرص سیلاکس و سرم 1/3 ، 3/2 ، آمپول پیروکسیکام و آمپول ب کمپلکس تجویز نموده است . پس از اتمام سرم حال بیمار دگرگون شده و دچار ایست قلبی می شود که به دنبال آن عملیات CPR ( احیاء قلبی ریوی ) برای وی شروع می شود . پزشک معالج اظهار میدارد که به همراه بیمار توصیه کرده است که برای بیمار E.K.G گرفته شود اما همراه بیمار با بیان اینکه بیمار مسئومیت غذایی و یا آنژین داشته و نیازی به نوار قلب ندارد از آنجام آن خودداری می کند مع الوصف با توجه به اینکه زمان کشیک پزشک معالج رو به پایان بوده است به محض اطلاع از حال بد بیمار فورا بالای سر او حاضر شده و با کمک پزشک کشیک بعدی CPR ادامه می یابد که متاسفانه موفقیت آمیز نبوده و بیمار فوت می کند . در گواهی فوت علت بیماری ایسکمیک قلبی ذکر شده است . پس از فوت بیمار خانواده وی به نظام پزشکی مراجعه و از پزشک معالج به علت عدم تشخیص و درمان نادرست بیماری و عدم توجه کافی شکایت می نمایند . پرونده بیمار در هیات های کارشناسی بدوی ، تجدید نظر و عالی توسط کارشناسان مربوطه رسیدگی و با ذکر اینکه بیمار سابقه جراحی قلب و دیابت داشته و وجود مشکل قلبی تقریبا مجرز بوده و به کارگیری تمهیدات لازم از جمله گرفتن نوار قلب ، مشاوره با متخصص قلب و بستری در بیمارستان ضروری بوده ، پزشک معالج را مقصر دانسته و محکوم می نمایند .
توصیه : به همکاران محترم توصیه می شود که در مورد بیمارانی که با علائم تهوع ، استفراغ و دل درد مراجعه می کنند توجه کافی نموده و شرح حال کاملی از سوابق قبلی ، بیماریهای زمینه ای و داروهای مصرفی گرفته و در صورت عدم تشخیص بیماری و یا فراهم نبودن امکانات لازم و یا نیاز به اقدامات درمانی خاص ، بیمار را پس از اقدامات اولیه درمانی جهت بررسی بیشتر به مراکز مجهزترکه درآن تخصصهای لازم باشند راهنمایی نمایند . رعایت این توصیه در مورد بیماران دیابتی و افراد مسن با سابقه بیماریهای قلبی دارای اهمیت مضاعفی می باشد .
« پیک پیشگیری شماره 20 »
بیست توصیه مرکز پیگری از قصور پزشکی معاونت انتظامی به همکاران پزشک
بعضی چیزها را نمی بینیم یادمان میرود و یا از قلم می اندازیم . صرفا از بس که آن چیزها دم دستی و نزدیک و ملموسند . قبول ندارید ؟ بعضی نکته ها را دست کم می گیریم یا فراموش می کنیم صرفا به این خاطر که آن نکته ها بدیهی به نظر می رسند . چنین خطاهایی در دنیای دور و برمان نه تنها نادر و عجیب و غریب نیست بلکه کاملا طبیعی و معمول است . اما در دنیای پزشک ، همین خطاهای طبیعی ، غیر طبیعی تلقی می شود چرا که عواقب و عوارض آن بسیار سنگین تر و جدی تر از عواقب و عوارض چنین خطاهایی در زمینه های دیگر است . توصیه هایی که مرکز پیشگیری از قصور پزشکی معاونت انتظامی سازمان نظام پزشکی در پیک حاضر در اختیار همکاران پزشک قرار داده است از همین قبیل است . بخوایند و قضاوت کنید !
1 – مطالعه آئین نامه انتظامی ، آئین رسیدگی دادسراها و هیاتهای انتظامی ، دستورالعمل نحوه تبلیغ و آگهی های دارویی و مواد خوراکی و آشامیدنی ، آرایشی و بهداشتی و امور پزشکی و آشنایی کامل با شرح وظایف خود .
2 – انجام معاینات دقیق بیماران و مصدومین ، پیگیری مداوم وضعیت بیماران تحت نظر گرفته و یا بستری شده ، کمک گرفتن از پاراکلینیک برای رسیدن به تشخیص بهتر و دقیقتر و نهایتا در صورت عدم تشخیص معرفی آنان به متخصصین مربوطه .
3 – رعایت دقت لازم در صدور گواهی ها ( پزشکی ، فوت و ... ) و عدم صدور گواهی خلاف واقع و عاری از حقیقت .
4 – در صورت قبول مسئولیت فنی موسسه درمانی رعایت حضور مستمر و فعال در ساعات تصدی مسئولیت فنی و نظارت کامل بر نحوه ارائه خدمات توسط کادر درمانی و سایر کارکنان و همچنین نظارت بر نحوه تامین و کیفیت تجهیزات و ملزومات هر بخش و نیز دارو های موجود در درمانگاه و همچنین قابل مصرف بودن آنها .
5 – رعایت اصول علمی نسخه نویسی ، عدم تجویز داروهای خارج از فارماکوپه داروئی .
6 – با خطر خوانا و انشای قابل فهم نوشتن مشخصات و طرز استفاده داروهای تجویز شده
7 – عدم فروش دارو ومحصولات آرایشی ، بهداشتی ، تجهیزات و لوازم پزشک در محل طبابت بدون اخذ مجوز رسمی از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی .
8 – رعایت شئونات و اخلاق پزشکی ، برخورد توام با مهربانی و دلسوزی با بیماران ، همدردی با بیماران ، عدم تندخویی و پرخاشگری و انجام حداکثر تلاش در راه نجات ایشان و عکس العمل مناسب و سنجیده کادر درمانی و پزشک معالج با بیمار در مواردی که به دنبال یک اقدام درمانی ، دچار عارضه ناگواری می شود و همچنین رعایت شئونات پزشکی در برخورد با همکاران .
9 – عدم به کارگیری افراد فاقد صلاحیت در مطب ( بخش تزریقات و ... ) درمانگاه ، بیمارستان و ...
10 – عدم تبلیغات غیرمجاز و عدم درج آگهی های تبلیغاتی ( بدون اخذ مجوز لازم از سازمان نظام پزشکی ) در روزنامه ، مجلات و اجتناب از درج عناوین غیرواقعی در کارت ویزیت و سرنسخه .
11 – در صورت پایان یافتن شیفت در جریان کامل قرار دادن همکاران شیفت بعدی از وضعیت بیماران تحت نظر به منظور ادامه و تکمیل سیر درمان بیماران .
12 – شرکت در سمینارهای علمی با هدف به روز نمودن اطلاعات پزشکی و ارتقاء سطح آگاهیهای علمی و انجام روشهای درمانی مطابق اصول علمی .
13 – اجتناب از عدم پذیرش و بستری بیماران اورژانسی به دلیل مسائل و مشکلات مالی
14 – عدم دخالت در اموری که تبحر علمی و فنی لازم برای انجام آنها در اختیارتان نیست و در صورت عدم تشخیص بیماری ارجاع بیماران به متخصصین مربوطه .
15 – کاهش ساعات کشیک در اوقات شب به منظور جلوگیری و خستگی و کاهش قدرت تصمیم گیری در مورد بیماران
16 – عدم تحریک بیماران بر علیه پزشکان معالج قبلی
17 – آگاه نمودن بیمار و بستگان درجه یک او درباره عوارض احتمالی و خطرات فیرقابل پیش بینی در سیر درمان و تکمیل فرم رضایت و برائت نامه توسط بیمار و بستگان وی
18 – در صورت آنکال بودن ، رساندن سریع خود بر بالین بیمار ، به محض آگاهی بافتن از مرکز درمانی مبنی بر بستری شدن بیمار بدحال و یا وخامت حال بیمار و شخصا ویزیت نمودن بیماران و عدم اکتفاء به دستورات تلفنی
19 – عدم انجام اعمال غیر مجاز در مطب یا درمانگاه و رعایت مصوبات وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در این زمینه
20 – رعایت موازین شرعی و قانونی ، مقررات صنفی و حرفه ای و عدم سهل انگاری در انجام وظایف قانونی .
o پیک پیشگیری1
چشم بسته گواهی فوت صادر نکینم
با توجه به اینکه گاه عدم آشنایی با شرح وظایف، آئین نامه ها و مواد قانونی سبب بروز قصور پزشکی و در نتیجه منجر به محکومیت به مجازات های کیفری و انتظامی مقرر در قانون می شود، لذا توجه همکاران را به موارد ذیل جلب می نماید: چشم بسته گواهی فوت صادر نکنیم با عنایت به اهمیت امر خطیر گواهی نویسی، خصوصا" گواهی فوت که هرگونه صدور گواهی خلاف واقع می تواند علاه بر مجازات های کیفری مقرر در قانون (حبس، جزای نقدی و ...) و محکومیت های انتظامی صادره توسط سازمان نظام پزشکی را نیز برای پزشک صادر کننده گواهی در برداشته باشد توجه همکاران را به پاره ای از قوانین و دستورالعملهای مربوطه جلب می نماید تا دچار تبعات قانونی آن نشوند. ماده 539 قانون مجازات اسلامی: هرگاه طبیب تصدیق نامه برخلاف واقع درباره شخصی برای معافیت از خدمت در ادارات رسمی یا نظام وظیفه یا برای تقدیم به مراجع قضائی بدهد به حبس از شش ماه تا دو سال یا به سه تا دوازده میلیون ریال جزای نقدی محکوم خواهد شد.
و هرگاه تصدیق نامه مزبور به واسطه اخذ مال یا وجهی انجام گرفته علاوه بر استرداد و ضبط آن به عنوان جریمه، به مجازات مقرر برای رشوه گیرنده محکوم می گردد. ماده 540- برای سایر تصدیق نامه های خلاف واقع که موجب ضرر شخص ثالثی باشد یا آن که خسارتی بر خزانه دولت وارد آورد مرتکب علاوه بر جبران خسارت وارده به شلاق تا (74) ضربه یا به دویست هزار تا دو میلیون ریال جزای نقدی محکوم خواهد شد. بر اساس دستور العمل صادره از سازمان پزشکی قانونی در موارد مشروحه ذیل تعیین و یا تایید علت فوت الزاما" در پزشکی قانونی انجام گرفته، فقط این سازمان مجاز به صدور جواز دفن برای آن می باشد:
1- مرگ ناشی از قتل
2- مرگ به دنبال خودکشی
3- مرگ به دنبال هرگونه منازعه (اعم از درگیری فیزیکی و یا لفظی)
4- مرگ ناشی از صدمات هر نوع سلاح سرد و یا گرم
5- مرگ به دنبال حوادث رانندگی و تصادف (به هرشکل و با هر فاصله زمانی از حادثه که مرگ رخ دهد)
6- مرگ به دنبال مسمومیت (شیمیایی، دارویی، گازگرفتگی و ...)
7- مرگ به دنبال سوء مصرف مواد مخدر
8- مرگ به دنبال حوادث (زلزله، سیل، سقوط، برق گرفتگی، سرمازدگی، گرمازدگی، صاعقه زدگی و ...)
9- مرگ ناشی از کار(حوادث شغلی، مواد آلاینده محیط کار و ...)
10- مرگ در زندان، بازداشتگاه، پرورشگاه، اردوگاه، پادگان، آسایشگاه، مهمانسرا، و ...
11- مرگ در معابر و مجامع عمومی و پارک ها
12- مرگ ناشی از اقدامات تشخیصی ودرمانی
13- مرگ حین یا متعاقب زایمان یا سقط جنین
14- مرگ حین یا متعاقب ورزش
15- مرگ های ناگهانی غیر منتظره و غیر قابل توجیه
16- هر مرگی گه احتمال شکایت از کسی مطرح باشد
17- هر نوع مرگ مشکوک
18- مرگ افراد ناشناس
19- مرگ اتباع بیگانه
20- مرگ ناشی از خشونت خانوادگی
21- هر مرگی که احتمال جنحه یا جنایت در آن برود
صدور جواز دفن موارد ذکر شده خارج از سازمان پزشکی قانونی کشور بدون دستور مقام قضایی خلاف قوانین و نظامات دولتی محسوب می گردد. لذا به کلیه همکاران محترم توصیه می شود که در مورد صدور گواهی فوت و جواز دفن دقت کافی را مبذول دارند و از صدور آن در موارد مرگ های مشکوک خودداری نمایند تا دچار تبعات قانونی آن نشوند.
o پیک پیشگیری2
به حساسیت های دارویی بیماران توجه خاص داشته باشیم
نظر به اینکه با بررسی برخی از پرونده های مربوط، به شکایت بیماران، مشاهده می شود که عدم دقت در اندیکاسیون تجویز دارو، اشتباه در مصرف داروی تجویزی، عدم اطلاع از موارد منع مصرف و حساسیتهای داروئی، میزان و چگونگی استفاده از دارو سبب بروز ضایعات جسمی، نقص عضو، بروز حساسیت و... در بیمار شده است که این خود باعث شکایت بیمار به مراجع قانونی و ایجاد مشکلات حقوقی و انتظامی برای همکاران محترم می گردد، لذا جهت آشنایی بیشتر، توجه همکاران را به مورد ذیل جلب می نماید.
بیمار آقایی 42 ساله است که مورد شناخته شده آسم برونشیال بوده و با حمله حاد آسم (تنگی نفس شدید و سرفه) به بیمارستان مراجعه و پس از اقدامات اولیه در اورژانس، جهت ادامه درمان به دستیار بخش داخلی معرفی و بلافاصله وضعیت بالینی وی به پزشک متخصص آنکال اطلاع داده می شود و توسط وی دستور بستری در بخش داخلی صادر شده و پس از ویزیت و گرفتن شرح حال و معاینات فیزیکی، آمپول سفتریاکسون برای بیمار تجویز می شود. بیمار سابقه ابتلا به بیماری آسم را از چند سال قبل داشته و قبلا" نیز در همان مرکز درمانی بستری و توسط پزشک مذکور تحت درمان قرار گرفته بوده است.
همراهان بیمار پزشک معالج را از حساسیت وی به آنتی بیوتیک (سفتریاکسون) در تزریقات قبلی که درآخرین مرحله درمان در بیمارستان پیش آمده بود مطلع می نمایند، مع الوصف برای بیمار مجددا" سفتریاکسون تجویز می شود.در شرح حال اخذ شده توسط پزشک عمومی کشیک بخش نیز به حساسیت بیمار نسبت به داروی مذکور اشاره ای نشده و ثبت این مورد در پرونده ی بالینی وی فراموش می شود. بدنبال تزریق سفتریاکسون بیمار دچار برافروختگی شده و از پرستار مسئول تزریق، نوع داروی تجویزی را سوال می کند که پس از اطلاع از نام آن اظهار می دارد که به پزشک معالج گفته بودم که به این دارو حساسیت دارم بلافاصله با دستیار درمانی کشیک بخش تماس گرفته شده و برای بیمار قرص هیدروکسی زین و آمپول هیدروکورتیزون تجویز میشود و با وجود حساسیت بیمار، دستور تجویز بقیه سفتریاکسون در cc50 سرم داده می شود در حالیکه انفوزیون دارو بوسیله سرم ادامه داشته است، بیمار به پرستار کشیک بخش اظهار می دارد که از درون می سوزم ولی بدون توجه به این مسئله، تجویز دارو ادامه می یابد که ناگهان بیمار ارست می کند که توسط تیم CPR احیاء و بهICU منتقل می شود.
در ICU برای بیمار مشاوره قلب و نورولوژی درخواست می شود. در جواب مشاوره قلب ذکر شده است که سمع ریه ها ویزینگ داشته، سمع قلب نرمال بوده JVP برجسته نمی باشد، EKG نرمال ، 80/140= BP و در عکس قفسه سینه (C.X.Ray ) شواهد افیوژن پریکارد دیده نمیشود. در مشاوره نورولوژی گزارش شده بیمار deep coma بوده، مردمکها به نور پاسخ می دهد ولی رفلکس قرنیه نداشته و در پاسخ به حرکات دردناک حرکتی در اندامها مشاهده نمی شود.
بیمار تا حدود 70روز در ICU تحت مراقبتهای ویژه قرار داشته و سپس با تابلوی سپتی سمی فوت می نماید در گزارش آسیب شناسی چنین ذکر شده است: در مقاطع ریه خیز و خونریزی وسیع با نواحی آتلکتازی دیده می شود و در مقاطع کبد اتساع سینوزوئیدها و ارتشاح پراکنده سلولهای آماسی مشهود است.
بر اساس نظریه کارشناسان پزشکی قانونی، فوت بیمار، به دلیل عوارض ناشی از شوک آنافیلاکتیک در نتیجه تزریق سفتریاکسون بوده است. پس از فوت بیمار و گزارش نتیجه کالبد گشائی، خانواده بیمار به سازمان نظام پزشکی مراجعه و از عدم توجه به حساسیت بیمار به سفتریاکسون که منجر به مرگ وی شده است، شکایت می کنند. پس از بررسی پرونده توسط کارشناسان تخصصی ربوطه در هیات های بدوی، تجدیدنظر و عالی انتظامی سازمان نظام پزشکی، پزشک متخصص آنکال داخلی با وجود اینکه بیمار و همراهان وی سابقه حساسیت به آنتی بیوتیک تجویزی را به وی متذکر شده بودند و ایشان بدون توجه به سابقه حساسیت ، مجددا" تجویز آن را در پرونده منعکس کرده اند و دستیار کشیک که با وجود تذکر پرستار مربوطه و همراهان بیمار به حساسیت وی به آنتی بیوتیک در ضمن تجویز، مجددا" بعد از تزریق کورتون و دادن هیدروکسی زین، دستور تجویز مجدد این آنتی بیوتیک را داده اند و ضمنا" به علت تاخیر در حضور بر بالین بیمار، به ستناد ماده «3» و بند «ب» ماده «29» آئین نامه انتظامی نظام پزشکی و رعایت بند یک ماده 28 قانون سازمان نظام پزشکی در فوت متوفی مقصر شناخته شده و محکوم گردیده اند. توصیه: در این پرونده دستیار کشیک ادعا نموده حساسیت بیمار به سفتریاکسون را علی رغم تذکر بیمار فراموش کرده و در شرح حال بیمار قید ننموده است.
لذا به همکاران محترم توصیه می شود:
1- -در بدو ورود و به محض بستری شدن بیمار، در اولین فرصت شرح کاملی از بیمار گرفته و در پرونده منعکس نمایند (خصوصا" به موارد حساسیت های داروئی دقت و توجه کافی مبذول شود).
2- -به محض تماس کادر پرستاری و پرسنل بخش مبنی بر بدحال بودن بیمار، سریعا" بیمار را ویزیت نمایند.
3- -از تجویز داروهایی که بیمار سابقه حساسیت به آنها را ذکر می نماید خودداری شود.
مركز پيشگيري از قصور پزشكي معاونت انتظامي
o پیک پیشگیری3
مردن به دنبال گلو درد
بیمار آقای جوانی است 32 ساله که نیمه شب با شکایت گلو درد به بیمارستان مراجعه و توسط پزشک عمومی معاینه و تحت درمان با آمپول بتامتازون ، آمپول پنی سیلین و سایر داروهای خوارکی قرار گرفته است . بیمار پس از این درمان ترخیص شده و بعد از حدود 3 ساعت به علت عدم بهبودی و احساس خفگی به همان بیمارستان مراجعه کرده و پس از معاینه مجدد توسط پزشک مذکور ، آمپول هیدروکورتیزون وریدی و آنتی هیستامین عضلانی برایش تزریق و سپس ترخیص شده است . بیمار حدود دو ساعت بعد دوباره به بیمارستان مراجعه و متاسفانه به علت دیسترس تنفسی فوت می کند پس از فوت ، جسد وی برای تعیین علت مرگ در پزشکی قانونی تحت کالبد شکافی قرار میگیرد و با توجه به شرح فوق و نتیجه کالبد شکافی و آزمایش های آسیب شناسی ، پزشکی قانونی علت مرگ را اپی گلوتیت حاد چرکی اعلام میکند . خانواده بیمار پس از فوت وی به سازمان نظام پزشکی مراجعه می کند و نسبت به عدم بستری و یا اعزام نکردن بیمار به یک مرکز درمانی مجهزتر شکایت مینمایند .
این پرونده تحت رسیدگی قرار میگیرد و پس از بررسی های کارشناسانه پرونده در هیات های انتظامی ، پزشک معالح به علت عدم ارزیابی دقیق از وضعیت بیمار و بستری نکردن وی در مراجعات بعدی جهت اقدامات درمانی اولیه و عدم مشاوره با متخصص مربوطه، مرتکب سهل انگاری و قصور تشخیص داده شده و محکوم میشود .
نکته آموزنده : برای جوانی که نیمه شب با درد گلو به بیمارستان مراجعه میکند و با اقدامات و درمانهای اولیه بهبود نمی یابد و در مراجعه دوم از احساس خفگی و گلو درد شاکی است ، مشاوره با متخصص آنکال و انجام اقدامات درمانی مؤثر تر و تحت نظر گرفتن وی ضروریست و انجام یک گرافی ساده از قفسه سینه ، گردن و تست CBC نیز کمک شایان و موثری به تشخیص و درمان نموده و از ضایعات جبران تاپذیر بعدی پیشگیری مینماید .
نکته دوم : همکاران محترم توجه داشته باشند که بیمار همیشه با همه علائم ذکر شده تابلوهای کلینیکی بیماری که در کتب مرجع علمی آورده شده است مراجعه نمی کند و اصطلاحا" بیمار کتاب را مطالعه نکرده است که همه علایم بیماری را با خود داشته باشد .
اگر چه در مورد فوق با توجه به غیر شایع بودن اپی گلوتیت در بزرگسالان و با توجه به هوشیار بودن و عدم وجود دیسترس تنفسی در مراجعه اول، تشخیص اورژانسی بودن بیماری مشکل است اما در مراجعه دوم که بیمار با احساس خفگی آمده ، لزوم دقت بیشتر و مشاوره با متخصص مربوطه و تحت نظر گرفتن بیمار ضروری است تا پس از تشخیص صحیح بیماری ، درمان لازم صورت پذیرد .
